李品樺，劉旭東，黃 露，朱滬敏，吳鐵雄，龐華珍

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 肝病科，南寧 530011

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指在沒(méi)有濫用酒精的情況下肝細(xì)胞中的脂質(zhì)浸潤(rùn)，而明顯的肝臟脂肪蓄積是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。NAFLD的病理變化通常始于肝臟脂質(zhì)的蓄積，隨著疾病的進(jìn)展，NAFLD的原發(fā)性肝臟病理改變影響肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，從而引發(fā)纖維化和肝硬化，某些情況下還會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞癌。因此，肝纖維化的發(fā)生被認(rèn)為是NAFLD疾病進(jìn)展的重要病理改變。有研究[1]報(bào)道肝纖維化的嚴(yán)重程度不僅是NAFLD患者肝臟相關(guān)疾病的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，還是肝外疾病，包括心血管疾病(CVD)和肝外惡性腫瘤的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。現(xiàn)有證據(jù)[2]也表明，NAFLD是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且與內(nèi)皮功能受損有關(guān)。其中，內(nèi)皮素-1(ET-1)主要由血管內(nèi)皮產(chǎn)生，具有強(qiáng)烈的縮血管作用，是反映血管內(nèi)皮功能損傷程度的敏感指標(biāo)之一，ET-1水平的升高，提示血管內(nèi)皮功能受損[3]。而一氧化氮(NO)主要在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和Kupffer 細(xì)胞中產(chǎn)生，具有擴(kuò)張血管平滑肌、舒張血管等作用。ET-1和NO的失衡可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生[4]。據(jù)此，本研究對(duì)NAFLD肝纖維化進(jìn)展與ET-1和NO之間的關(guān)系進(jìn)行探討，以明確NAFLD肝纖維化進(jìn)展是否對(duì)內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響，以早期發(fā)現(xiàn)纖維化進(jìn)展對(duì)內(nèi)皮功能障礙所致CVD的預(yù)警。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年4月—2020年10月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院肝病科門診/住院，經(jīng)超聲診斷為脂肪肝且符合NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者280例。所有納入的研究對(duì)象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[5]，且所納入的研究對(duì)象性別不限，年齡18～84歲。排除酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎；排除心、腦、腎、肺等生命活動(dòng)重要臟器有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者；排除明確診斷為糖尿病、高血壓病的患者；排除合并使用他汀類降脂藥物可能導(dǎo)致脂肪變性的患者；排除妊娠期、哺乳期婦女；排除本課題所需實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不全或缺失者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料的獲取 收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息，并計(jì)算BMI。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)測(cè)定 所有患者均禁食8 h以上并于清晨空腹采血，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送檢本院檢驗(yàn)科，應(yīng)用美國(guó)RXL全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)：TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT。應(yīng)用美國(guó)BioTek公司Elx808全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)內(nèi)皮功能指標(biāo)：ET-1和NO。

1.2.3 肝硬度值(LSM)檢測(cè) 運(yùn)用FibroTouch檢測(cè)儀(FT-C型，無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)測(cè)定經(jīng)超聲診斷的NAFLD患者，分別記錄其LSM(單位：kPa)和脂肪衰減度(FAP)(單位：dB/m)。

1.2.4 研究分組 將280例NAFLD患者參照《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)(2018年更新版)》[6]根據(jù)LSM分為兩組：(1)非進(jìn)展期纖維化組(n=239)，LSM<11 kPa；(2)進(jìn)展期纖維化組(n=41)，LSM≥11 kPa。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：KY2018-004。

2 結(jié)果

2.1 兩組NAFLD患者ET-1、NO等血清學(xué)指標(biāo)及一般資料比較 BMI、ALT、AST、GGT、TG、HDL-C在兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，而ET-1、NO等指標(biāo)在兩組間無(wú)明顯差異(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組NAFLD患者ET-1、NO等血清學(xué)指標(biāo)及一般資料比較

2.2 ET-1、NO及NO/ET-1與LSM的相關(guān)性分析 LSM與NO、ET-1、NO/ET-1均無(wú)相關(guān)性(P值均>0.05)(表2)。

表2 ET-1、NO及NO/ET-1與LSM的相關(guān)性分析

2.3 ET-1、NO與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 ET-1與年齡、NO、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FAP、BMI均無(wú)相關(guān)性(P值均>0.05)，NO與年齡、ET-1、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FAP、BMI也均無(wú)相關(guān)性(P值均>0.05)(表3)。

表3 ET-1與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

NAFLD是慢性肝病的最常見(jiàn)原因，并與終末期肝病和肝細(xì)胞癌有關(guān)[7]。事實(shí)上，NAFLD的臨床負(fù)擔(dān)不僅局限于與肝臟相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。姜煜資等[8]認(rèn)為NAFLD不僅是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，還是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病，會(huì)影響多種肝外器官和調(diào)節(jié)途徑。例如，NAFLD增加2型糖尿病、慢性腎臟病和CVD的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。其中，CVD是NAFLD患者最主要的死亡原因(占總死亡的40%～45%)，其次是肝外癌癥(約占20%)，然后是肝相關(guān)并發(fā)癥(約占總死亡人數(shù)的10%)[11]，說(shuō)明與肝臟疾病本身相比，NAFLD患者死于由CVD引起的肝外并發(fā)癥的頻率更高。一項(xiàng)經(jīng)活檢證實(shí)為NAFLD患者的前瞻性隊(duì)列研究[12]報(bào)道，19.6%的晚期纖維化患者發(fā)生了心血管事件，而無(wú)晚期纖維化的患者中僅有6.6%發(fā)生了心血管事件(P=0.01)。最終，該研究表明了NAFLD患者的晚期纖維化(3～4期)是CVD發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，并證明了晚期纖維化是CVD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，約占CVD歸因風(fēng)險(xiǎn)的三分之二。

隨著NAFLD在CVD中的作用越來(lái)越明確，NAFLD肝纖維化的進(jìn)展是否會(huì)對(duì)內(nèi)皮功能障礙所致的CVD產(chǎn)生影響逐漸引起了人們的關(guān)注。已知ET-1和NO均是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管活性物質(zhì),貫穿于整個(gè)血管病變的過(guò)程，是預(yù)測(cè)CVD不良預(yù)后的指標(biāo)，亦是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展中最早可檢測(cè)到的成分，二者的失衡可導(dǎo)致微循環(huán)血管舒縮功能紊亂，從而引起內(nèi)皮功能障礙。Degertekin等[13]表明ET-1主要由血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞(HSC)產(chǎn)生。眾所周知，HSC在肝纖維化中起著尤為重要的作用，而ET-1可通過(guò)參與HSC的活化與增殖等調(diào)節(jié)纖維化的過(guò)程，因此，ET-1在肝纖維化中起著重要的作用。此外，作者發(fā)現(xiàn)，在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者中血清ET-1水平隨著肝纖維化嚴(yán)重程度的增加而增加。Kardum等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性肝病患者血清中ET-1水平與肝纖維化的嚴(yán)重程度呈正比。NO則根據(jù)其來(lái)源的不同，對(duì)NAFLD產(chǎn)生不同的作用。通常，由誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)產(chǎn)生的NO主要起促炎介質(zhì)的有害作用，可促進(jìn)NAFLD的發(fā)展，而由內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)產(chǎn)生的NO可通過(guò)抑制Kupffer細(xì)胞的炎癥激活來(lái)達(dá)到保護(hù)NAFLD的作用。但是，在病理?xiàng)l件下，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，eNOS產(chǎn)生的NO減少，從而激活靜止的HSC，引起細(xì)胞外基質(zhì)沉積和血管收縮，可導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)展[15]。

雖然以上諸多研究都證明了ET-1、NO與肝臟疾病相關(guān)，但NAFLD作為最常見(jiàn)的慢性肝臟疾病之一，ET-1、NO在NAFLD肝纖維化進(jìn)展過(guò)程中的作用尚不明確。本研究通過(guò)對(duì)不同纖維化程度的兩組NAFLD患者的ET-1、NO等指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：進(jìn)展期纖維化組比非進(jìn)展期纖維化組具有更高的ET-1和NO水平，但組間比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Spearman分析表明LSM與ET-1、NO、NO/ET-1之間并無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。為此，猜測(cè)ET-1、NO水平是否受血脂、肝功能等指標(biāo)的影響，故進(jìn)一步分析了ET-1、NO與血脂、肝功能指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示ET-1、NO與各指標(biāo)均不相關(guān)(P>0.05)。綜上所述，在本研究中，NAFLD肝纖維化進(jìn)展對(duì)ET-1、NO無(wú)影響，提示纖維化進(jìn)展可能對(duì)內(nèi)皮功能無(wú)影響。本研究并未發(fā)現(xiàn)血清中ET-1、NO與NAFLD肝纖維化進(jìn)展的相關(guān)性，可能是由于肝纖維化發(fā)生在肝臟炎癥、損傷和修復(fù)的環(huán)境中，故在NAFLD肝纖維化進(jìn)展的過(guò)程中，ET-1、NO檢測(cè)值可能受肝臟炎癥情況的影響，加上NO本身具有半衰期短、不穩(wěn)定性的特點(diǎn)，需使用更靈敏的檢測(cè)方法來(lái)評(píng)估ET-1、NO水平表達(dá)的變化；其次，若NAFLD患者長(zhǎng)期服用氨茶堿、銀杏葉片、復(fù)方丹參片等一些擴(kuò)血管的藥物可能會(huì)對(duì)NO、ET-1的檢測(cè)結(jié)果造成較大的影響，本研究對(duì)此缺乏考慮；最后，有學(xué)者[16]報(bào)道了快速進(jìn)展性疾病(NASH)的纖維化進(jìn)展所需時(shí)間為7年，而緩慢進(jìn)展性疾病(NAFLD)則為14年。因此，NAFLD肝纖維化進(jìn)展的過(guò)程是非常緩慢的，短時(shí)間內(nèi)可能較難發(fā)現(xiàn)NAFLD肝纖維化進(jìn)展對(duì)ET-1、NO的影響。

本研究存在著一定的局限性：(1)根據(jù)FibroTouch測(cè)定的LSM進(jìn)行肝纖維化分期，由于所納入的研究對(duì)象均未行肝活檢，故纖維化分期缺乏組織學(xué)依據(jù)，缺乏準(zhǔn)確性；(2)對(duì)NAFLD的診斷以腹部彩超為主，但彩超本身存在敏感性低、誤差大等特點(diǎn)，故準(zhǔn)確性欠佳；(3)大多數(shù)NAFLD患者表現(xiàn)為非進(jìn)展期纖維化，進(jìn)展期纖維化患者所占比例較小且分布不均勻，故評(píng)估NAFLD肝纖維化進(jìn)展是否對(duì)通過(guò)ET-1、NO反映的內(nèi)皮功能產(chǎn)生影響仍需開(kāi)展大規(guī)模多中心的前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步探討。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李品樺負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；黃露、朱滬敏、吳鐵雄、龐華珍參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉旭東負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。