黎錦燕，陳利芬，楊玉紅，李雅清，周雪梅，王海英

目前，由于基層尚未普及規(guī)范化的靜脈導管維護技術，癌癥出院病人的靜脈導管維護多集中于大型三甲醫(yī)院的靜脈治療?？谱o理門診，難以滿足偏遠地區(qū)帶管病人就近獲得維護服務的實際需求[1]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[2]提出“建立幫扶機制”“教育培訓等方面，向基層護士傾斜”等要求。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]提倡加大基層和偏遠地區(qū)扶持力度，加強護理急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)培訓。廣東省護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會(簡稱“省靜脈治療專委會”)積極響應號召，派出靜脈治療專家團隊前往粵東等地區(qū)，結合“學習金字塔”理論，向地級市、縣基層護理人員開展靜脈導管維護新理念、新知識、新技能的幫扶培訓，以促進基層護士靜脈導管維護服務能力的提升，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020年8月接受靜脈導管維護基層培訓的粵東某地市、縣208名學員為培訓對象，其中女207人，男1人；年齡(39.94±6.48)歲；工齡(12.21±6.73)年；從事靜脈治療(5.87±6.98)年；中專38人，?？?05人，本科及以上65人；護士39人，護師95人，主管護師及以上74人；三級醫(yī)療機構113人，二級及以下醫(yī)療機構95人。

1.2 方法

1.2.1 組建師資隊伍 遴選8名專業(yè)知識過硬、教學經驗豐富、責任心強的靜脈治療專家組成教學團隊，均為省靜脈治療專委會常委及以上人員，且每年作為國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目師資，具有10年以上靜脈治療?？谱o士培訓經驗；另指派2名或3名護理碩士研究生全程跟進培訓的考勤、資料整理、現(xiàn)場協(xié)調、后勤支持等配合工作。

1.2.2 培訓前摸底調查 幫扶培訓前，省靜脈治療專委會主任委員積極與地市護理學會負責人反復溝通交流，初步了解當地靜脈導管維護培訓開展現(xiàn)狀；向基層護士發(fā)放調查問卷，進一步評估其在靜脈導管維護方面的學習需求和培訓期望；經幫扶師資團隊成員集體討論，確定培訓重點：①開展靜脈導管維護新理念的普及教育；②規(guī)范基層護士的維護操作技術；③增強其導管相關并發(fā)癥的識別和處理能力。具體調查內容及結果見表1。

1.2.3 培訓的具體方法 根據美國著名學者愛德加·戴爾于1946年提出的“學習金字塔”理論，主動學習是提高效率的關鍵，最高效的學習方式是教授他人和馬上應用[4]。因此，本幫扶培訓特設計“耳聽精講、眼看示范、分組自主操練、考核鞏固”等逐步遞進、強調合作探究的教學方法對基層護士進行集中2 d的靜脈導管維護技能培訓。

1.2.3.1 耳聽理論精講，眼看規(guī)范演示 ①開展專題講座(4學時)：省靜脈治療專委會主任委員親自為學員解讀《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[5]《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[6]《INS輸液治療實踐標準》[7]，深入淺出，激發(fā)學員主動學習的興趣。其他培訓教師進一步結合靜脈導管置管及維護規(guī)范標準，聯(lián)系臨床實際，詳細地介紹靜脈炎、藥物滲出和外滲、穿刺點局部皮膚問題、導管相關感染等靜脈導管留置期間常見并發(fā)癥的預防、識別與處理?，F(xiàn)場還展開熱烈的師生討論，鼓勵學員積極提出在導管維護工作中存在的問題及困擾，由教師耐心解答，進一步幫助學員內化所學理論知識。②現(xiàn)場操作演示(2學時)：培訓教師依據廣東省靜脈治療專委會編制的《靜脈導管維護及管理新知識培訓班講義》中的靜脈導管維護技術標準流程和《臨床靜脈導管維護操作專家共識》[8]中的操作要點，對全體學員進行統(tǒng)一的標準化示范，過程中點明操作重點、難點，穿插維護流程和步驟的理論講解，具體包括沖管與封管、敷料更換與導管固定、輸液接頭消毒更換、靜脈導管拔除、健康教育、感染預防與控制等核心內容。

1.2.3.2 “幫傳帶”小組式自主互助學習(8學時) ①根據摸底調查結果二級及以下醫(yī)療機構學員的靜脈治療基礎相對弱于三級醫(yī)療機構學員。因此，培訓遵循“同組異質、異組同質”原則對三級和二級及以下醫(yī)療機構的不同層次學員進行優(yōu)化組合，既保證了小組間的公平性，又為小組學員內部互相幫助提供可能，發(fā)揮優(yōu)勢互補、相互促進的作用。全體學員共分為了20個自主互助學習小組，組內開展“互助互學、解決實際問題和小組討論”的學習環(huán)節(jié)，每小組配備2名培訓教師進行現(xiàn)場指導和解答。②互助互學，模擬講授：組內學員相互扮演帶管病人進行自主練習。重點鼓勵和引導學員進行維護操作時，模擬“培訓教師”的角色，嘗試并做到邊操作邊講解，以學員間相互示范、相互講授、相互旁觀、相互挑錯的合作形式進行導管維護技術的反復操練。每位學員進行“模擬講授”時，培訓教師均在旁密切地觀察記錄，隨后針對學員操作不足，及時地進行點評和補充，確保每位學員切實掌握規(guī)范化的操作技能。③組內討論，解決實際問題：密切觀察、早期識別導管相關并發(fā)癥是臨床靜脈導管維護的工作重點[9-10]。指導老師組織學員模擬臨床工作情境，隨機抽取靜脈導管常見并發(fā)癥圖像，運用所學的理論知識，結合真實案例，進行并發(fā)癥的評估和識別。圖像內容均為臨床真實案例，由教學團隊整理挑選而來，包括美國靜脈輸液護理學會2016年新版《輸液治療實踐標準》[11]中0～4級靜脈炎、藥物滲出和外滲、穿刺點滲液及穿刺點皮膚問題等靜脈留置針、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)留置期間常見并發(fā)癥。對于識別欠準確的案例，培訓教師給予適當的引導后進行現(xiàn)場的組內再討論，最后由培訓教師總結，進一步促進學員內化所學知識，訓練其臨床思維能力。

1.2.3.3 及時考核，檢驗培訓效果 ①理論考核：通過問卷星發(fā)布試卷。試題出自《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[5]和省靜脈治療2020年編寫《靜脈導管維護及管理新知識培訓班講義》，包括靜脈導管評估、沖封管、敷料更換、導管固定、健康教育、并發(fā)癥識別處理等內容，滿分100分；考核后指派專員篩選高錯誤率題目轉交老師即時評講，加深學員對核心知識理解。②操作考核：老師對學員進行一對一考核?？己藰藴式y(tǒng)一采用陳利芬等[6]2019年編寫的《靜脈治療專科護理手冊(基礎篇)》內附的靜脈導管維護技術操作質量評價標準，包括儀表、評估、操作前準備、操作中、操作后、健康宣教以及評價，滿分100分。老師根據學員在考核過程中存在的問題給予針對性點評，對未能熟練掌握者進行再指導、再示范、再練習、再考核，確保全體學員切實掌握規(guī)范化操作技能。

1.2.4 滿意度調查 培訓結束后以廣東省護理學會編制的滿意度問卷進行調查，包括教學安排、編寫教材、授課內容、學習收獲、總體滿意度5個條目，各條目依次從“十分滿意”到“十分不滿意”分5個等級。選擇“較滿意”及以上等級人數占總人數的比例為滿意度。

1.3 評價指標 ①比較培訓前后學員的理論、操作水平；②比較不同級別醫(yī)療機構學員的理論、操作考核成績。③觀察學員培訓滿意度。

2 結果

2.1 培訓前調查情況 不同級別醫(yī)療機構學員一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。在了解靜脈導管維護相關知識、熟悉中心靜脈導管維護流程等4個方面，二級及以下醫(yī)療機構學員均弱于三級醫(yī)療機構學員(P<0.001)。見表1。

表1 不同級別醫(yī)療機構學員的調查結果比較 單位：人(%)

2.2 考核情況 學員培訓后理論、操作考核成績明顯高于培訓前(P<0.05)；不同級別醫(yī)療機構學員培訓后各項考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2、表3。

表2 培訓前后學員理論知識、操作技能水平比較 單位：分

表3 不同級別醫(yī)療機構學員培訓后理論、操作考核成績比較 單位：分

2.3 滿意度情況 學員的總體滿意度達98.1%，其中授課內容、教學安排、編寫教材、學習收獲滿意度分別為97.6%、97.0%、96.6%、96.6%。

3 討論

3.1 基層幫扶培訓切實滿足基層護理人員的靜脈治療導管維護培訓需求 即使在同一地區(qū)，不同醫(yī)療機構間的靜脈治療發(fā)展水平參差不齊[12]。摸底調查結果顯示，二級及以下醫(yī)療機構選派的骨干護士在靜脈導管維護相關知識、并發(fā)癥的觀察與處理以及維護流程的熟悉程度方面仍明顯落后于三級醫(yī)療機構護士(P<0.001)，說明基層護士接受的靜脈導管維護培訓不足，其能力仍有待提升。偏遠地區(qū)護士往往由于經費不足、時間有限等原因，外出學習機會有限，影響其獲取新知識；另外，基層醫(yī)療機構內師資力量不足，培訓效果不顯著，導致護士對新技術的掌握不到位[13]。研究表明，面對上級醫(yī)院轉回的PICC帶管病人，基層醫(yī)院護士表示“不確定該如何正規(guī)地護理管道”[14]。因此，靜脈導管維護是基層與上級醫(yī)院醫(yī)療技術銜接的重要工作環(huán)節(jié)，需面向基層護理人員加強規(guī)范化、同質化幫扶培訓。

3.2 基層幫扶培訓有效提高偏遠地區(qū)護士的參與度和普及率 目前，靜脈治療水平在不同區(qū)域間發(fā)展不平衡，主要表現(xiàn)在發(fā)達與不發(fā)達地區(qū)間的差距[12]。自2005年省靜脈治療專委會成立以來，每年定期于省城舉辦培訓班，培養(yǎng)了大批在全省各醫(yī)療單位發(fā)揮帶頭作用的靜脈治療骨干，但偏遠地區(qū)護士參與度較低。省級師資是培訓質量的關鍵保障。本幫扶培訓由省靜脈治療專委會派出一支強有力的師資團隊，不僅面對面認真講授國內外靜脈治療操作規(guī)范、實踐標準和專家共識，極具啟發(fā)性，有助于基層學員轉變靜脈治療新觀念；還手把手耐心指導學員練習靜脈導管維護規(guī)范化操作，條理清晰、重點突出?！吧祥T幫扶”為基層尤其是偏遠地區(qū)護士創(chuàng)造了直接的學習機會，激發(fā)了基層學員主動學習的興趣，不僅節(jié)省了基層學員往返省會培訓的時間、精力、經濟成本，還擴大了標準化靜脈導管維護知識和技能在基層護士中的普及率。

3.3 結合“學習金字塔”理論的培訓方法高效強化基層護士靜脈導管維護知識水平和實操能力 “學習金字塔”理論認為，“聽講”的學習內容2周后只剩5%，“示范”可記住30%，“實操”則可達75%，“馬上應用”的學習效果最好，能記住90%的學習內容[15]；學習效果在50%以上的都是團隊學習、主動學習和參與式學習。本次幫扶依據該理論設計為期2天的靜脈導管維護基層強化培訓，重點開展以強扶弱、互導互學的“幫傳帶”小組合作操練，將各級醫(yī)療機構學員搭配分組，帶動基礎薄弱的學員學習掌握靜脈導管維護技能，促進基礎扎實的學員進一步鞏固、提升靜脈導管維護能力。教授他人是提高知識吸收率和掌握度的最佳途徑[16]。本次培訓重點引導學員模擬“培訓教師”的角色，針對成人記憶力下降、耐久性差等學習特征，強調參與、合作、實踐、講述等自主學習方式對學習效果的正向作用，從而實現(xiàn)培訓效果的高效性。研究顯示，不同級別醫(yī)療機構學員的理論、操作考核成績差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，達到了同質化培訓效果；培訓后學員的理論知識、操作技能水平均明顯高于培訓前(P<0.01)，高效地促進基層學員在有限時間內快速掌握靜脈導管維護理論知識和實操能力。

3.4 基于“學習金字塔”理論的基層幫扶培訓獲高度認可 如何使基層護士在有限的培訓時間內盡可能多地掌握更全面、更實用的護理知識及操作技能，是制定培訓方案時必須考慮和解決的問題?；凇皩W習金字塔”理論的基層幫扶培訓不僅實現(xiàn)學習效果高效性，還注重學習內容實用性。密切觀察、早期識別并發(fā)癥是臨床靜脈導管維護的工作重點。本次基層幫扶將“靜脈導管相關并發(fā)癥的識別與處理”作為培訓重點，結合臨床真實案例，進一步考評學員的并發(fā)癥識別能力，加強學員綜合運用所學知識和技能，獨立分析、解決靜脈治療過程中出現(xiàn)的臨床實際問題的能力。對于考核達標的學員，省級護理學會頒發(fā)經審批蓋章的《靜脈導管維護培訓證書》表示肯定，為基層護士做好臨床靜脈導管維護工作增強信心、堅定底氣?？偟膩碚f，學員對培訓的授課內容、教學安排、編寫教材、學習收獲方面均較為認可，總體滿意度高達98.1%。