陳蘭英，何桂林，陳 娟，曹文靜

隨著生物機(jī)能的衰退，老年人的心理活動發(fā)生一系列變化，其社會適應(yīng)性也在發(fā)生變化，容易產(chǎn)生一種被社會隔絕的疏離感和厭世情緒，其自殺率呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢[1]。老年人自殺問題已成為重要的公共衛(wèi)生問題[2-3]。在我國65歲及以上的人群中自殺率占38.2%[4]。而農(nóng)村地區(qū)老年人的自殺死亡率是城市人群的3～4倍[5]。日常生活照料與精神慰藉的缺失是老年人自殺的主要原因[6]。農(nóng)村空巢老年人面臨著家庭照料資源缺失和社會化照顧資源嚴(yán)重不足以及精神慰藉缺失的多重困境，其自殺風(fēng)險的規(guī)模和強(qiáng)度都很大[1]。工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中伴隨著大量農(nóng)村青壯年勞動力轉(zhuǎn)移，加劇了農(nóng)村人口老齡化的程度和空巢現(xiàn)象，未來農(nóng)村空巢老年人的自殺問題將成為我國亟待解決的問題。研究表明，有自殺意念者自殺死亡的風(fēng)險比無自殺意念者高出6倍[5]。自殺意念表現(xiàn)為有明確的自殺意愿，但是沒有采取任何自殺計劃和自殺行動。作為自殺不可避免的階段，自殺意念與自殺未遂、自殺死亡等關(guān)系密切，具有隱蔽性、廣泛性等特點(diǎn)，是自殺行為干預(yù)的關(guān)鍵，被認(rèn)為是減少自殺行為最有效的手段[7-8]。目前國內(nèi)外有關(guān)自殺意念的研究主要集中于癌癥病人、精神障礙病人及慢性病病人等[9-10]，而農(nóng)村空巢老年人作為自殺意念的高危人群，因其調(diào)查難度大、花費(fèi)時間較長的特點(diǎn)，導(dǎo)致有關(guān)其自殺意念的研究比較少。鑒于此，本研究擬調(diào)查湖南省農(nóng)村空巢老年人自殺意念，分析其影響因素，以期為進(jìn)一步開展空巢老年人自殺意念干預(yù)研究提供一定的理論和依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2018年3月—2018年10月采用多階段整群隨機(jī)抽樣的方法抽樣，從湖南省安仁縣5鎮(zhèn)8鄉(xiāng)隨機(jī)抽取永樂江鎮(zhèn)、金紫仙鎮(zhèn)、牌樓鄉(xiāng)、平背鄉(xiāng)、靈官鎮(zhèn)、龍海鎮(zhèn)、渡口鄉(xiāng)、承坪鄉(xiāng)、竹山鄉(xiāng)9個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，在每個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))中隨機(jī)抽取8個行政村，將全部72個行政村中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的空巢老年人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲；空巢老年人(子女至少半年不在身邊或無子女的老人，包括祖孫同住、幫忙照顧孫輩的老人；不包括子女與老人就近居住時常照顧的情況)；知情同意且自愿參與并能配合完成問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于嚴(yán)重軀體或精神障礙無法完成調(diào)查；調(diào)查時不在本村居住；拒絕接受調(diào)查。本研究經(jīng)湘南學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入(過去1個月家庭總收入除以家庭總?cè)丝跀?shù))、目前主要經(jīng)濟(jì)來源、自理能力(將吃飯、穿衣、室內(nèi)活動、上廁所、洗澡、大小便失禁6項均無需幫助的定義為“完全自理”，均需要幫助的定義為“不能自理”，其余則為“部分自理”)、目前患慢性病數(shù)量、子女個數(shù)、與子女關(guān)系、居住方式。

1.2.2 一般疏離感量表 該量表由國外學(xué)者于1977年編制，用于測量人際關(guān)系疏離感[11]。楊東等[12]于2000 年翻譯為中文版用于青少年學(xué)生疏離感測量，吳霜等[13]于2015年用于評價774名四川老年人的疏離感，量表總的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.77。該量表為單維度，包括15個條目，均采用Likert 4 級評分法，從非常不同意～非常同意分別賦值1～4分。總分15～60分，得分越高說明受試對象的疏離感越強(qiáng)。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81。

1.2.3 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS) 采用肖水源1986年編制的社會支持評定量表[14]。量表總 Cronbach′s α 系數(shù)為0.89，包括主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)及社會支持利用度(3個條目)，共3個維度10個條目。條目1、條目3、條目4、條目8之和為“主觀支持”維度總分；條目2、條目9、條目10之和為“客觀支持”維度總分；條目5、條目6、條目7之和為“支持利用度”維度總分。該量表的計分方法：其中條目1～4，條目8～10，選擇1～4項分別計1分、2分、3分、4分；第5個條目每項從“全力支持”到“無”依次計分4分、3分、2分、1分；條目6、條目7中答案“下列來源”者中有幾個來源就計幾分，答案為“無任何來源”計0分。計算總分，社會支持總分即10個條目評分之和，得分范圍為13～70分，得分越高提示社會支持水平越高?？偡?40分為有充分的社會支持，20～40分為中等的社會支持，<20分較低的社會支持[15]。本研究正式調(diào)查中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.781。

1.2.4 自殺意念 采用Kessler在國家共病調(diào)查中的1個條目進(jìn)行評價[16]，此條目詢問受調(diào)查對象在過去12個月中是否有過自殺的想法?“是”和“否”分別代表有自殺意念和無自殺意念。該測量方法在美國的全國共病調(diào)查中和中國城市一般人群中得到了廣泛應(yīng)用[2]。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法由調(diào)查員發(fā)放問卷。調(diào)查員為湘南學(xué)院護(hù)理學(xué)院的3名老師和50名護(hù)理學(xué)院本科在讀大學(xué)生(其中包括20名安仁縣戶籍學(xué)生)，邀請2名預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的老師擔(dān)任質(zhì)控員。調(diào)查前課題組確定統(tǒng)一的問卷填寫標(biāo)準(zhǔn)，保證訪談的方式、流程盡可能同質(zhì)化。所有調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格才能進(jìn)行入戶調(diào)查以保證統(tǒng)一的調(diào)查方案。入戶調(diào)查當(dāng)日為老年人免費(fèi)發(fā)放面條等小禮品、測量血糖、血壓等，以提高其依從性。調(diào)查采用入戶面對面訪談的方法收集資料，做到專人專訪，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試者解釋調(diào)查的目的、意義、隱私保護(hù)、自愿參加原則、問卷填寫方法等。獲得知情同意后被試者根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫問卷；若受試對象因視力因素或者文化程度影響答卷時由調(diào)查員閱讀并將書面語言翻譯成口頭語言，待調(diào)查對象思考并給出答案后由調(diào)查員根據(jù)被試者意愿勾選最符合的選項。問卷經(jīng)檢查核對填寫完整后現(xiàn)場收回。收回的問卷若有缺失項目，征得同意后由調(diào)查對象補(bǔ)填。共發(fā)放問卷1 024份，回收有效問卷1 002份，有效回收率為97.85%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 1 002名安仁縣農(nóng)村空巢老年人，男459人(45.8%)，女543人(54.2%)；年齡62～89歲(72.67±7.33)歲；未婚或離婚33人(3.3%)，已婚753人(75.1%)，喪偶216人(21.6%)；文盲247人(24.7%)，小學(xué)324人(32.3%)，初中及以上431人(43.0%)；家庭人均月收入<150元449人(44.8%)，150～300元432人(43.1%)，>300元121人(12.1%)；490人(48.9%)的主要經(jīng)濟(jì)來源是政府，388人(38.7%)的主要經(jīng)濟(jì)來源是子女，124人(12.4%)的主要經(jīng)濟(jì)來源是個人儲蓄；1個或2個子女595人(59.4%)，3個及以上子女385人(38.4%)，無子女22人(2.2%)；獨(dú)居647人(64.6%)，非獨(dú)居355人(35.4%)；患慢性病種數(shù)：無508人(50.7%)，1種或2種220人(22.0%)，≥3種274人(27.3%)。

2.2 農(nóng)村空巢老年人自殺意念現(xiàn)狀 1 002名完成調(diào)查的農(nóng)村空巢老年人中353名(35.2%)報告自己在過去12個月中有過自殺意念，其中男199人，女154人。

2.3 不同特征農(nóng)村空巢老年人自殺意念的比較 將本組農(nóng)村空巢老年人按年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、目前主要經(jīng)濟(jì)來源、自理能力、目前患慢性病數(shù)量、子女個數(shù)、與子女關(guān)系、居住方式、社會支持水平和疏離感分組，比較其自殺意念情況。單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、目前主要經(jīng)濟(jì)來源、居住方式、疏離感的農(nóng)村空巢老年人自殺意念比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、自理能力、目前患慢性病數(shù)量、子女個數(shù)、與子女關(guān)系、社會支持水平的空巢老年人自殺意念比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 不同特征農(nóng)村空巢老年人自殺意念比較(n=1 002) 單位：人(%)

2.4 農(nóng)村空巢老年人自殺意念影響因素的多元線性回歸分析 以是否有自殺意念為因變量(無自殺意念=1，有自殺意念=2，以無自殺意念為參照)，根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、自理能力、目前患慢性病數(shù)量、子女個數(shù)、與子女關(guān)系和社會支持水平9個差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，性別、年齡、家庭人均月收入、自理能力、目前患有的慢性病數(shù)量、子女個數(shù)、社會支持水平7個變量最終進(jìn)入回歸模型 。見表2。

表2 農(nóng)村空巢老年人自殺意念影響因素的Logistic回歸分析

(續(xù)表)

3 討論

3.1 農(nóng)村空巢老年人自殺意念現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，本組農(nóng)村空巢老年人過去1年的自殺意念發(fā)生率為35.2%，高于國內(nèi)外的農(nóng)村地區(qū)老年人的研究[17-19]。其原因可能為：①本研究調(diào)查的是農(nóng)村空巢老年人，作為農(nóng)村老年人群體中的特殊弱勢群體，與普通的農(nóng)村老人相比，他們生活無人照料、經(jīng)濟(jì)來源有限、精神缺乏慰藉，更容易陷入生活困境而產(chǎn)生自殺意念。②可能存在地域性差異。本研究的研究對象來自湖南省安仁縣的農(nóng)村地區(qū)，該縣是國家首批認(rèn)定的羅霄山片區(qū)集中連片特困地區(qū)縣。鑒于本研究的結(jié)果提示農(nóng)村空巢老年人群體面臨的自殺風(fēng)險較大、強(qiáng)度較高，需要引起足夠的重視。社區(qū)護(hù)士應(yīng)關(guān)注農(nóng)村空巢老年人的心理健康，加大對其身心全面的關(guān)注，提高其對自殺的認(rèn)識，消除他們的自殺意念。

3.2 農(nóng)村空巢老年人自殺意念的影響因素分析

3.2.1 性別、年齡 本研究結(jié)果顯示，性別、年齡是湖南省農(nóng)村空巢老年人自殺意念的重要影響因素(P<0.05)。以男性為參照，女性是自殺意念的保護(hù)因素(OR=0.450，P<0.001)，這與相關(guān)的研究結(jié)果一致[20]。分析其原因，可能是因為我國歷來有“男主外，女主內(nèi)”的傳統(tǒng)，女性對空巢生活的適應(yīng)性比男性會好一些。而男性空巢老年人更容易萌生價值感缺失的想法，研究發(fā)現(xiàn)價值缺失是導(dǎo)致農(nóng)村老年人自殺的重要因素[21]。Vasiliadis等[22]的研究發(fā)現(xiàn)女性比男性有更高的自殺意念[22]。心理學(xué)家報道性別導(dǎo)致的心理差異是這種情況的主要原因[23]。

低年齡段是農(nóng)村空巢老年人自殺意念的保護(hù)因素(70～79歲組OR=2.592，P<0.001；80～89歲組OR=6.597，P<0.001)，Zhong等[4]也得出相似的結(jié)論。這可能是因為空巢老年人的年齡越大，其身體各項機(jī)能及生活自理能力會逐漸下降，勞動能力降低甚至喪失，他們會認(rèn)為自己是家人的負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的絕望感和自責(zé)感，覺得自己活著是多余的，進(jìn)而有自殺的想法。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究結(jié)果顯示，以家庭人均月收入<150元為參照，高家庭人均月收入是農(nóng)村空巢老年人自殺意念的保護(hù)因素(150～300元組OR=0.577，P=0.027；>300元組OR=0.172，P<0.001)，與李春艷[24]的研究結(jié)果一致。究其原因，可能是空巢老年人經(jīng)濟(jì)收入得不到保障，掙扎在溫飽線上，其娛樂生活單調(diào)，精神需求得不到滿足，一部分老年人容易產(chǎn)生自殺意念。已有研究表明生存困難是導(dǎo)致農(nóng)村老年人自殺的最主要直接原因之一[21]。

3.2.3 自理能力、目前患有的慢性病數(shù)量 以完全自理為參照，部分自理和不能自理的農(nóng)村空巢老年人自殺意念更高(部分自理組OR=5.165，P=0.013；不能自理組OR=91.868，P<0.001)，Zhang等[25]也得出相似的結(jié)論。究其原因，可能是自理能力受限的空巢老年人由于無法照料自己和完成日常家務(wù)，其生活質(zhì)量受到較大影響，容易使其產(chǎn)生消極情緒，增加自殺意念的危險性。

本研究結(jié)果顯示，目前患≥3種慢性病的農(nóng)村空巢老年人是自殺意念的危險因素(OR=5.788，P<0.001)，與Harwood等[26]的調(diào)查結(jié)果相似。慢性病的數(shù)量和種類與老年人日常生活活動能力受限密切相關(guān)[27]。研究發(fā)現(xiàn)慢性病與心理困擾呈正相關(guān)[28-29]。慢性病意味著大量的醫(yī)療費(fèi)用和長期的家人照顧，空巢老年人患慢性病的數(shù)量越多，其健康狀況越差，生病期間日常照料的缺失導(dǎo)致其生活更加艱難，從而產(chǎn)生累贅感、絕望、挫敗感，自殺意念較強(qiáng)。

3.2.4 子女個數(shù) 本研究結(jié)果顯示，以1個或2個子女為參照，≥3個子女是農(nóng)村空巢老年人自殺意念的保護(hù)因素(OR=0.307，P<0.001)。究其原因可能是子女個數(shù)少，家庭等支持主體的缺位或支持不足導(dǎo)致農(nóng)村空巢老年人陷入困境后產(chǎn)生自殺意念。研究發(fā)現(xiàn)，家庭環(huán)境因素對農(nóng)村空巢老年人自殺意念有重要影響，良好的家庭功能可獲得情感上的寄托，調(diào)節(jié)不良情緒[30]。

3.2.5 社會支持 本研究結(jié)果顯示，高水平社會支持是湖南省農(nóng)村空巢老年人自殺意念的保護(hù)因素，即農(nóng)村空巢老年人社會支持越高其自殺意念越低(中等的社會支持組OR=0.151，P=0.006；充分的社會支持組OR=0.203，P=0.015)，與Fassberg等[31]的研究結(jié)果相似。這可能是因為高水平的社會支持能幫助農(nóng)村空巢老年人克服或減輕因“空巢”所帶來的孤獨(dú)、憂郁等負(fù)性情緒對其心理健康的不良影響從而保護(hù)應(yīng)激狀態(tài)下老年人的身心健康。有研究顯示社會支持與生活壓力有緊密的關(guān)系，且作為一個中介變量來調(diào)節(jié)生活壓力和自殺意念的關(guān)系[32]。

4 對策

建議社區(qū)護(hù)士積極參加心理專業(yè)知識水平的培訓(xùn)，深入基層通過義診為空巢老年人心理壓力和困惑提供專業(yè)幫助，減輕心理負(fù)擔(dān)。針對男性和高齡的空巢老年人，社區(qū)護(hù)士加強(qiáng)自殺健康教育活動，如面對面采用通俗易懂的語言講授壓力調(diào)節(jié)等相關(guān)知識，為部分空巢老年人創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。同時，建議社區(qū)護(hù)士作為引導(dǎo)者，建立多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊，為對患有慢性病和自理能力受限的空巢老年人投入更多的關(guān)注，加強(qiáng)對農(nóng)村空巢老年人慢性病的管理，如定期送藥上門、提供全方面的生活指導(dǎo)及健康指導(dǎo)、進(jìn)行康復(fù)護(hù)理等。此外，社區(qū)護(hù)士還應(yīng)強(qiáng)化農(nóng)村空巢老年人的外部支持，重視評估其家庭關(guān)系，改善其社會支持和社會聯(lián)系，如通過以社區(qū)為基礎(chǔ)開展一些老年人志愿者活動項目等。

5 不足

本研究的不足之處在于僅選取湖南省郴州市1個縣的1 002名空巢老年人為研究對象，未涉及其他地區(qū)，本研究結(jié)論的推廣性受到一定程度的限制，有待于今后考慮開展大樣本、多地區(qū)調(diào)查，以進(jìn)一步補(bǔ)充相關(guān)研究證據(jù)。