武麗華，曹鮮娟，李 佳

國家癌癥中心2019年發(fā)布的中國惡性腫瘤流行情況分析報告顯示，10多年來，我國惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年保持2.5%的增幅[1]。這就意味著龐大的腫瘤病人面臨著生命的終結(jié)，經(jīng)受著生理、心理、精神、社會等方面的痛苦[2]。Grunfeld等[3]研究指出惡性腫瘤照顧者的負性情緒甚至比病人本人更加明顯。也有研究表示,病人本人的身體及心理健康，對照護者來說，也是一個長期存在的嚴重“應(yīng)激因素”[4]。夜班護士常常一個人撐起全病房所有病人的治療護理工作，而且要有充足的精神狀態(tài)去面對病房發(fā)生的各種應(yīng)急事件。當夜班護士面對病人搶救結(jié)束后，悲痛欲絕的家屬，常表現(xiàn)各種負性情緒。為了全面了解不同情境下夜班護士參與腫瘤病人臨終搶救后真實的內(nèi)心體驗，我們對某三級甲等醫(yī)院腫瘤中心的18名值夜班護士進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解護士心理體驗的內(nèi)容和需求，為促進腫瘤科護士健康的心理狀態(tài)，保持護理隊伍健康穩(wěn)定地發(fā)展提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇某三級甲等醫(yī)院腫瘤中心參與值夜班護士進行訪談。納入標準：已取得護士資格證書；從事腫瘤護理工作；參與值夜班；自愿參與本次研究。研究樣本量按照資料的飽和原則確定[5]，最終選定18名受訪者接受訪談，一般資料詳見表1。

表1 參與腫瘤病人臨終搶救夜班護士的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 通過查閱相關(guān)文獻并根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱；通過咨詢2名腫瘤科臨床護理專家、2名腫瘤專科護士、1名護理碩士，對訪談提綱進行修訂；采用目的抽樣法選取3位腫瘤科值夜班護士進行預訪談，確定最終訪談提綱，包括：①護士年齡、婚姻狀況、文化程度、工作年限、護士的層級、醫(yī)療糾紛史。②談?wù)勆弦拱鄥⑴c臨終病人搶救的情況以及搶救后的心理感受。③上夜班搶救病人最擔心什么？出現(xiàn)如何應(yīng)對？④談?wù)勔拱嘧o士的職業(yè)價值感，經(jīng)常參與腫瘤病人臨終搶救是否會受到影響？⑤希望醫(yī)院管理層做出哪些改變？或解決些什么問題？⑥談?wù)勀銓ψo士職業(yè)發(fā)展的看法。

1.2.2 資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)式和個體深入訪談的形式進行資料的收集。本研究以腫瘤中心參與值夜班護士為研究對象,通過對調(diào)查對象進行深度訪談,描述和詮釋護士對腫瘤病人臨終搶救后的實際體驗及個人感受,探討護士的心理和職業(yè)發(fā)展。訪談地點選擇安靜無干擾的辦公室，每次訪談時間30～40 min，訪談時簡要記錄受訪者的表情及肢體動作等變化，訪談過程中保存錄音和書面記錄，若有疑問，再次訪談，進行求證，征得同意后簽署知情同意書。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi的現(xiàn)象學資料7步分析法[6]，詳細閱讀所有訪談內(nèi)容,提取有重要意義的資料,歸納和提煉主題,將有意義的共同概念或特性進行編碼、匯總,寫出完整的描述,隨后將已轉(zhuǎn)換的文稿,返回受訪者驗證，以確認訪談內(nèi)容的準確性,最后總結(jié)出本研究的主題。

1.2.4 質(zhì)量控制 研究遵循可信、可靠、一致和可轉(zhuǎn)移性標準[7-8]。研究者訪談前經(jīng)過系統(tǒng)的訪談技巧培訓,邀請有質(zhì)性研究背景的專家做指導?？刂圃L談時間30～40 min,減少被訪者疲乏感；訪談過程中訪談?wù)卟桓深A，不進行語言誘導，鼓勵訪談對象表達自己最真實的想法及感受。訪談結(jié)束后由訪談?wù)呒熬哂匈|(zhì)性研究經(jīng)驗的人員分別獨立完成錄音轉(zhuǎn)錄及主題提取,意見不一致時,由研究小組討論達成共識,以保證資料分析的準確和嚴謹。

2 結(jié)果

2.1 主題1：工作中缺乏安全感

2.1.1 擔心人身安全受到威脅 安全感是對可能出現(xiàn)對身體或心理的危險或風險的預感,以及個體在應(yīng)對處置時的有力/無力感,主要表現(xiàn)為確定感和控制感[9]。保證人身安全是對安全的主觀感知的先決條件,是一種心理需求[10]。受訪者認為搶救臨終病人，可能將自己置身于危險中。F5:“工作當中我最怕遇到搶救年齡小的腫瘤病人，害怕病人父母不理性，沖動時打罵。”F3：“我最怕?lián)尵茸≡汉蠛芸炀筒恍辛说哪[瘤病人，家屬一下子接受不了病人短時間內(nèi)去世，害怕家屬鬧事?！盕12：“我最害怕白班下班后危重病人搶救，夜班搶救只有醫(yī)護兩個人，我特別擔心自己手忙腳亂，沒有干好，家屬不滿意就上手?！盕1：“我最怕有錢、有權(quán)、有勢的家庭，臨終時來那么多看望的人，害怕被打?！盕18：“我們忙于搶救，不知道什么時候來了很多家屬，我們不由得感到恐懼?！?/p>

2.1.2 擔心職業(yè)暴露 護理職業(yè)暴露是指護士在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或病原微生物,以及受到心理社會等因素的影響而損害健康或危及生命的職業(yè)暴露[11]。F8:“夜班醫(yī)護人員少，搶救病人急，特別擔心護理操作時不小心發(fā)生針刺傷,發(fā)生職業(yè)暴露?！盕14:“上夜班最怕自己扎針，只要病人備有液路，就安心多了?！盕7:“搶救患有梅毒、艾滋病、肝炎等傳染病的腫瘤病人,我們都很謹慎,害怕被傳染,也害怕他們突然情緒激動?！?/p>

2.1.3 對安全支持系統(tǒng)的擔心 夜班護士常一個人撐起全病房所有病人的治療護理工作，而且隨時可能需要去應(yīng)對病房的各種突發(fā)情況。醫(yī)院沒有充足的安保人員，監(jiān)控設(shè)備不能全方位監(jiān)控，僅限于監(jiān)控病房走廊、護理站，也沒有健全的監(jiān)管體系。因此，薄弱的安全支持系統(tǒng)，使護士缺乏安全感。F5:“我們在進行護理操作時經(jīng)常遇到被病人或家屬拍照、錄音,有時再三溝通、交涉，仍無法阻止，讓我們感到很無奈，而且這種行為時有發(fā)生?！盕11:“上夜班發(fā)現(xiàn)病人情況不太好，就先跟能做主的家屬談話，讓家屬有個心理準備，盡量想辦法避免發(fā)生沖突?！盕8：“我們的安全支持系統(tǒng)較薄弱，不能得到及時幫助，甚至發(fā)生意外也未必有人知曉，害怕、無助，有事自己扛，事后處理沒有意義?！?/p>

2.2 主題2：搶救后產(chǎn)生負性情緒

2.2.1 產(chǎn)生害怕、緊張、焦慮等負性情緒 護士搶救臨終病人結(jié)束后表現(xiàn)出不同的負性情緒，有害怕、緊張、壓力、迷茫等，年資越低，負性情緒越嚴重。F6:“看到病人家屬那么悲傷,我真的很難過，感到無能為力?！盕4：“有的家屬從來沒有照顧過病人，病人一不好了，就過來找茬，解釋也不聽，遇到這種情況，我很緊張?！盕10：“我最不愿意搶救年齡較小的病人，家屬那么絕望，以后的路怎么走，有時候真的很迷茫?！盕17:“夜班多,操心太多,擔心自己做不好。”F2：“這份工作很有價值,就是太累,生活質(zhì)量不高,生活不規(guī)律,幾乎沒有自己的時間。”夜班護士參與腫瘤臨終病人的搶救后負性情緒以及對工作的壓力感、迷茫感突顯。

2.2.2 產(chǎn)生職業(yè)倦怠感 護士職業(yè)倦怠是指護士不能順利應(yīng)對壓力時的一種極端反應(yīng),是護士伴隨長期壓力體驗下而產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)[12]。護士出現(xiàn)職業(yè)倦怠，會缺乏工作的積極性和幸福感。訪談中年資較低的訪談?wù)撸容^容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠感。F1：“有時搶救完病人，很累卻怎么也睡不著，腦袋一片空白?！盕4：“有時候會很煩，不想上班甚至想辭職?！盕5：“工作中常竭盡全力，但確實無能為力，很無奈?！?/p>

2.3 主題3：自我認知的轉(zhuǎn)變

2.3.1 成為科室的骨干護士 夜班護士在參與腫瘤病人臨終搶救的過程中，可能會有更多的機會需要獨立決斷，當這種獨當一面的能力不斷提高，護士的自信心增強，自我認知轉(zhuǎn)變，把自己作為科室骨干，將工作經(jīng)驗、急救知識、交流技巧等傳授給更年輕的護士,這種傳、幫、帶的作用，不僅提高了科室的整體救治水平，也促進了護士的自我成長。F9：“我上班8年了，參加過很多次搶救，積累了很多經(jīng)驗，大家都愿意和我搭班，我很自信，也很開心?！盕8：“感覺自己倒夜班以來，成長很快，夜班遇到事情必須盡快做出判斷，不知不覺中好像遇到突發(fā)狀況也沒有那么害怕了?！盕11：“能為大家解決問題，我自己也很開心，也是一種價值體現(xiàn)?！?/p>

2.3.1 自我效能感增強 自我效能感指個體對自己是否有能力為完成某一行為所進行的推測與判斷[13]。夜班護士經(jīng)常獨立處理突發(fā)情況，隨著工作經(jīng)驗的增長，能力的不斷提升，自我效能感增強，主要表現(xiàn)為沉著冷靜、有條不紊地應(yīng)對搶救，更積極主動地參與科室突發(fā)事件的調(diào)解。F15:“那天送走病人，家屬一再感謝，那種被認可的感覺，很舒心！”F9：“那天搶救完，我聽家屬竊竊私語‘多虧是個老護士，工作有條不紊，弄得很利索，我瞬間覺得護士工作很偉大?！盕18：“上班時間久了，感覺到自身的價值蠻大的?！盕11：“聽到病人說‘老護士經(jīng)常還提醒小大夫的工作，她們也很厲害，懂得可多了’。被認可我們很滿足。”

2.4 主題4：職業(yè)價值感和獲益感增強 職業(yè)價值是指護士工作的意義以及從工作中體會到的成就感和幸福感[14]。護士職業(yè)獲益感即護理人員從護理職業(yè)中感知到所從事職業(yè)給自己帶來的好處與實惠的一種積極愉快的情感體驗,是護士職業(yè)發(fā)展的內(nèi)在激勵因素,是護士職業(yè)認同的影響因素之一[15]。

護理工作就是救死扶傷,幫助病人減輕痛苦,提高他們的生活質(zhì)量。訪談中大部分受訪者都比較認可自己的工作,覺得很有愛,也很享受從工作中獲得的成就感。F2:“經(jīng)常聽到病人和家屬表揚護士，說‘護士負責任，關(guān)心病人，懂得多，把用藥知識、注意事項講得特別清楚’。聽到這些覺得很高興?！盕17:“病人和家屬都很尊重護士，說‘護士知道的可多了，觀察的也可仔細了，遇到問題找她們絕對能很快解決，真的特感謝她們’。聽到這些很開心，覺得累也值得?！盕13:“幫助病人緩解痛苦是我們的職責，但能得到認可和贊美，覺得很自豪?！盕1：“能溫暖別人，有一種職業(yè)榮譽感。”家屬的就醫(yī)感受和貼心的稱贊，提升了護士的成就感和職業(yè)價值感，能夠以更好的心態(tài)去面對壓力,更好地發(fā)揮積極性和主動性，促進護士對未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃有了更好的期盼。

3 討論

3.1 工作中缺乏安全感的影響因素很多，醫(yī)護人員所做的溝通不到位 本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)護士工作中缺乏安全感，緣于擔心沖突事件、擔心職業(yè)暴露，擔心出現(xiàn)人身傷害時得不到及時的幫助。她們上夜班搶救病人，可能一邊全身心地投入搶救，一邊應(yīng)對家屬的情緒狀態(tài)，而醫(yī)院缺乏充足的安保人員、全方位的監(jiān)控設(shè)施、健全的監(jiān)管體系，這種不安全的情況下護士的應(yīng)對方式一般為解釋、沉默、尋求保安幫助，效果不佳，這與王姣等[16]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分受訪者提出有的病人家屬在搶救時并沒有意識到臨終，因此表現(xiàn)為情緒暴躁、不理性，家屬更希望知道真相從而做好臨終準備。因此，醫(yī)護人員應(yīng)提高腫瘤病人及家屬對死亡的認知，選擇合適的時間，說出病人及家屬對臨終關(guān)懷的期望以及最后的搶救決策，做好生前安排，以便更從容地面對死亡。護士要避免與家屬沖突，積極調(diào)適心理狀態(tài)，加強壓力管理、情緒調(diào)控和溝通能力的培養(yǎng)[17]。

3.2 心理韌性與負性情緒呈負相關(guān) 本研究顯示夜班護士心理韌性越強大，負性情緒越不易產(chǎn)生且容易驅(qū)散。夜班護士在腫瘤臨終病人搶救結(jié)束后負性情緒主要表現(xiàn)為害怕、緊張、壓力、迷茫等，并持續(xù)沉浸在負性情緒中難以自拔。管理層要做好溝通能力的培養(yǎng)，提升夜班護士的心理韌性。護士要學會溝通和交流，學會尋求家人和朋友的幫助，讓自己獲得支持感，加強人際關(guān)系的互動，不能壓抑自己的負面情緒，也不能將矛盾、沖突自己扛。同時，可以通過適當運動緩解負面情緒。只有提升心理韌性，保持積極穩(wěn)定的情緒，才能最大限度地發(fā)揮臨床技能，產(chǎn)生最佳護理效果，而滿意的護理效果又會促進護士的職業(yè)認同感。

3.3 護士專業(yè)能力的提升促進自我認知發(fā)生積極變化 本研究發(fā)現(xiàn)專業(yè)能力強的護士，在工作中能得到領(lǐng)導、同事、病人及家屬的認可，表現(xiàn)更自信，工作更積極主動。隨著專業(yè)能力的提高、經(jīng)驗的積累，夜班護士獨自應(yīng)對突發(fā)事件能力的增強，進而促進了夜班護士自我效能感增強。研究顯示良好的應(yīng)變能力，直接關(guān)乎病人搶救成功概率，以及家屬對搶救的滿意度，甚至對之后的治療與康復都有決定性的影響[18]。護士的應(yīng)變能力是指在臨床護理中仔細觀察病人的病情變化，根據(jù)自身具備的專業(yè)理論知識和臨床經(jīng)驗進行分析判斷，沉著冷靜的配合治療[19]。臨床護士要加強專業(yè)知識、溝通技巧以及應(yīng)變能力的學習，通過精湛的業(yè)務(wù)能力、溝通能力和團隊協(xié)作能力提升護理服務(wù)質(zhì)量，提升護士的綜合救治能力。

3.4 建立人文關(guān)懷鏈,創(chuàng)造“磁性”工作環(huán)境，提升護士的職業(yè)獲益感和價值感 本研究發(fā)現(xiàn)護士的職業(yè)獲益感越強，職業(yè)認同水平越高，其工作投入水平越高。護理管理者要在有限的工作環(huán)境下,加強人文關(guān)懷，為護士創(chuàng)造“磁性”工作環(huán)境,引導護士體驗職業(yè)帶給自身物質(zhì)上的回饋、益處及自身成長的滿足[20]。多角度引領(lǐng)護士切實感知并客觀評價其職業(yè)獲益,提高職業(yè)認同水平，從而提升職業(yè)價值感。

4 小結(jié)

本研究用質(zhì)性研究的方法了解了18名夜班護士在應(yīng)對腫瘤病人臨終搶救后所表現(xiàn)出的各種心理體驗，反映出護士在搶救臨終病人后所發(fā)生的心理、認知方面的變化以及對未來職業(yè)生涯的影響。護理管理者需要多方面、多角度、多環(huán)節(jié)保障夜班護士的工作安全，采取多途徑、多手段、多方法的教育培訓，提高護士的心理韌性，改善負性情緒，提升綜合搶救能力，從而提升護士的職業(yè)認同感、獲益感和價值感，確保護士身心健康地工作和生活，保持護理隊伍健康穩(wěn)定地發(fā)展。