鄧艷紅，張秀淋，余同英

神經(jīng)源性腸道功能障礙(NBD)是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變而導(dǎo)致的腸道功能失常，可引起便秘、腹脹、大便失禁、排便困難及排便時間延長等一系列癥狀[1]。脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，具有高耗費(fèi)、并發(fā)癥多、高死亡率及高致殘率等特點(diǎn)，其中NBD是脊髓損傷后常見并發(fā)癥，也是評價病人康復(fù)的重要指標(biāo)[2-3]。相關(guān)研究指出，脊髓損傷可導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)受損，常合并NBD，主要表現(xiàn)為便秘或大便失禁等癥狀，對病人生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，這也使得腸道功能的恢復(fù)成為脊髓損傷病人的迫切需求[4-5]。目前，對NBD的治療主要包含保守治療、外科手術(shù)治療及藥物治療，其中灌腸能有效改善病人腹脹、便秘等癥狀，刺激腸壁而使結(jié)腸發(fā)生蠕動，從而促使糞便下移，但臨床實(shí)踐中灌腸時會出現(xiàn)邊灌邊外溢的情況，導(dǎo)致無法達(dá)到理想治療效果[6-7]。此外，直腸功能訓(xùn)練能有效促進(jìn)NBD病人直腸功能的恢復(fù)，建立排便規(guī)律，從而提升治療效果與生活質(zhì)量[8]?；诖耍狙芯繉⒅蹦c球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練應(yīng)用于神經(jīng)源性腸道功能障礙病人的治療中，探討其實(shí)際應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2020年7月我院收治的100例NBD病人作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組男29例，女21例；年齡18～67(39.41±10.75)歲；文化程度：初中及以下20例，高中或中專19例，專科及以上11例；損傷部位：頸髓7例，胸髓35例，腰髓8例；損傷程度：完全性24例，不完全性26例；功能障礙程度：Ⅰ級27例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例。對照組男29例，女21例；年齡18～69(38.96±11.23)歲；文化程度：初中及以下22例，高中或中專18例，?？萍耙陨?0例；損傷部位：頸髓8例，胸髓36例，腰髓6例；損傷程度：完全性22例，不完全性28例；功能障礙程度：Ⅰ級26例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例。兩組病人性別、年齡、文化程度、損傷部位、損傷程度及功能障礙程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合ABD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③意識清楚，語言溝通能力良好；④病人及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器官障礙或慢性疾病的病人；②伴有明顯外傷史的病人；③伴有慢性腸道疾病的病人；④伴有精神障礙或認(rèn)知功能障礙的病人。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人接受常規(guī)治療與護(hù)理，包括健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、藥物治療、腹部按摩、排便指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用直腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練治療。

1.2.1 直腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練治療

1.2.2.1 直腸球囊擴(kuò)張術(shù) 利用帶導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)尿管球囊的彈性阻力作用，訓(xùn)練排便的動作，是神經(jīng)源性腸道訓(xùn)練的一種方法。具體操作步驟：①病人取左側(cè)臥位并屈膝→潤滑導(dǎo)管前端約10 cm→將導(dǎo)管插入直腸內(nèi)7～10 cm→固定水囊(注水10 mL)→用50 mL沖洗器抽取開塞露2只(40 mL)→連接導(dǎo)尿管→注入開塞露停留側(cè)臥15 min→排便→排便后再將導(dǎo)管插入直腸內(nèi)→依次注入水(3 mL、5 mL、7 mL、10 mL)→反復(fù)牽拉擴(kuò)張刺激直腸、肛門，囑病人做排便動作，做10～15 min；②治療前先與病人進(jìn)行溝通，介紹治療方法、注意事項(xiàng)及治療目的等相關(guān)知識，緩解病人的焦慮等負(fù)性情緒，使病人保持良好配合度，肛管置入過程及灌腸過程注意密切關(guān)注病人的主訴、面部表情、病情等情況，病人出現(xiàn)強(qiáng)烈不適時應(yīng)立即停止操作，詢問病人實(shí)際感受以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.2 直腸功能訓(xùn)練 組建綜合護(hù)理小組，小組成員包含主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士等，對組內(nèi)成員進(jìn)行相關(guān)理論知識與操作技能培訓(xùn)，并召開小組會議，通過“神經(jīng)源性腸道功能障礙康復(fù)”“神經(jīng)源性腸道功能障礙排便”“直腸功能訓(xùn)練”等關(guān)鍵詞檢索相關(guān)文獻(xiàn)，共同分析訓(xùn)練方案及制訂護(hù)理方案，取得一致意見后責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。①對病人性別、年齡、職業(yè)、生活方式、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、功能障礙程度等情況進(jìn)行綜合評估。加強(qiáng)健康宣教，講解NBD病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、直腸功能訓(xùn)練、合理飲食、運(yùn)動鍛煉等相關(guān)知識。介紹治療成功案例，幫助病人建立康復(fù)信心，使其保持積極樂觀的心態(tài)配合治療及訓(xùn)練。②由護(hù)理小組共同與病人進(jìn)行溝通，醫(yī)生著重溝通病人病情、治療、用藥及預(yù)后等情況，護(hù)士著重溝通飲食、功能訓(xùn)練、心理、護(hù)理等情況。溝通方式參照6步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程(CICARE)[9]，首先主動進(jìn)行自我介紹，恰如其分地稱呼病人的名字或?qū)Ψ较矚g的稱謂，簡明扼要地介紹溝通目的，溝通過程中注意耐心傾聽病人表述，充分理解病人的感受，熱情詢問病人有哪些不明白之處、顧慮之處或希望得到哪些幫助等，告知直腸功能訓(xùn)練的意義、重要性、方法及注意事項(xiàng)等知識。與病人一起探討在訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的問題、分析如何解決這些問題及假設(shè)問題得到解決后會獲得什么益處，以病人的實(shí)際情況作為前進(jìn)方向，與其共同制訂訓(xùn)練計(jì)劃、建立可行目標(biāo)，鼓勵病人積極配合、努力完成訓(xùn)練計(jì)劃及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。③模擬排便訓(xùn)練：根據(jù)病人個人習(xí)慣指導(dǎo)其進(jìn)行模擬排便以養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，如在早餐或午餐后指導(dǎo)病人進(jìn)行排便，排便體位以坐位或蹲位為宜，盡量保持每天同一時間排便，同時訓(xùn)練過程中可用手掌大小魚際肌順時針方向環(huán)形按摩腹部，每次10 min，每天3次，促進(jìn)腸道蠕動。④盆底肌訓(xùn)練：指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式深呼吸、用力屏氣、橋式運(yùn)動及骶尾部按摩等訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練15～20次為1組，每天4組，并在訓(xùn)練完畢后指導(dǎo)病人或病人家屬按升結(jié)腸—橫結(jié)腸—降結(jié)腸—乙狀結(jié)腸(即右下腹—右上腹—左上腹—左下腹)的順序按摩腹部，以增加腹壓及促進(jìn)腸蠕動，每天按摩3次或4次，每次按摩5～10 min。⑤肛門刺激訓(xùn)練：引導(dǎo)病人取側(cè)臥位并充分放松身心，橡膠手套上涂抹潤滑油，先握拳在病人肛門由外向內(nèi)按壓5～8次，隨后用食指或中指輕輕插入肛門，用手指順時針刺激直腸壁做環(huán)形運(yùn)動，每刺激10圈休息1～2 min，刺激時間視病人括約肌強(qiáng)度、直腸內(nèi)糞團(tuán)硬度與量而定(輕度括約肌張力損傷刺激時間約4 min，中度損傷刺激時間8～10 min，重度損傷刺激時間約15 min)，以引起肛門括約肌反射為宜。⑥生物反饋訓(xùn)練[10]：首先向病人闡明訓(xùn)練原理、方法、流程及設(shè)備等信息，病人取側(cè)臥位，在生物反饋治療系統(tǒng)探頭位置均勻涂抹耦合劑，插入病人肛門內(nèi)3～4 cm。引導(dǎo)病人進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，根據(jù)口令行最大收縮，并記錄括約肌表面最大肌電信號，指導(dǎo)病人根據(jù)屏顯軌跡進(jìn)行括約肌收縮與擴(kuò)張，盡可能保持反饋圖形接近提示軌跡。訓(xùn)練頻率每天1次，每次訓(xùn)練15 min，訓(xùn)練過程中注意及時進(jìn)行肯定與鼓勵，通過口令引導(dǎo)病人盡可能達(dá)到訓(xùn)練要求。⑦定期與病人行溝通，盡可能取得病人家屬的理解與支持，在家屬的參與下與病人共同分析治療與訓(xùn)練情況；探討訓(xùn)練計(jì)劃與目標(biāo)達(dá)成情況、出現(xiàn)的問題、具體原因、造成的影響及解決方法等；引導(dǎo)病人表述自身感受及對疾病或訓(xùn)練的認(rèn)知，幫助病人列舉問題清單及設(shè)立新的目標(biāo)，解釋這樣做的目的、有什么有利影響、積極樂觀心態(tài)的重要性等；引導(dǎo)病人以積極情緒想象未來生活的場景并進(jìn)行自我對話，如“我能堅(jiān)持訓(xùn)練”“我能達(dá)成這一目標(biāo)”“我能充滿自信”等，并根據(jù)病人實(shí)際情況對訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行隔離調(diào)整，指導(dǎo)病人家屬積極鼓勵、幫助及督促病人堅(jiān)持訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組病人腹脹發(fā)生率、自主排便率及排便次數(shù)進(jìn)行比較。腹脹發(fā)生率=(輕度腹脹+中度腹脹+重度腹脹)/總例數(shù)×100%。①采用Wexner便秘評分量表[11]評估兩組病人便秘困難程度，量表包含排便頻率、排便困難程度、直腸感覺、腹痛、排便時間、成功排便次數(shù)、是否需要輔助及便秘持續(xù)時間8個項(xiàng)目，總分0～30分，得分越高表明便秘困難程度越嚴(yán)重。③采用神經(jīng)源性腸道綜合征癥狀評分量表[12]評估兩組病人腸道功能障礙程度，該量表包含排便頻率、排便時間、伴隨癥狀、輔助滴劑、輔助片劑、輔助刺激、大便失禁頻率、排氣失禁、大便失禁藥物、肛周皮膚10個項(xiàng)目，總分0～47分，得分越高表明腸道功能障礙程度越嚴(yán)重。④參照IBS專用生活質(zhì)量量表(IBS-QOL)[13]評估兩組病人生活質(zhì)量，該量表包含排便異常、精神壓力、家庭關(guān)系緊張、飲食限制、健康憂慮、身體不適、沖突行為及煩躁不安8個維度，各維度總分0～100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人腹脹、自主排便及排便次數(shù)情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人便秘評分、神經(jīng)源性腸道綜合征癥狀評分比較 單位：分

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

近年來，隨著工業(yè)化進(jìn)程的加快，交通事故、高處墜落等意外的發(fā)生率逐年攀升，脊髓損傷逐漸成為一類常見疾病[14]。目前，脊髓損傷尚無根治手段，可造成脊髓橫斷性損傷，導(dǎo)致?lián)p害平面以下感覺、運(yùn)動及自主神經(jīng)功能障礙，使直腸感覺、肛門反射及排便協(xié)調(diào)性發(fā)生改變，加之脊髓損傷病人大多臥床，導(dǎo)致腸蠕動運(yùn)動低下，腸內(nèi)容物不能順利到達(dá)直腸，進(jìn)而引起腹脹、腹痛、便秘、排便困難等癥狀[15-16]。相關(guān)研究指出，神經(jīng)源性腸道功能障礙在脊髓損傷中發(fā)生率較高，可導(dǎo)致便秘、排便時間延長、飲食受限等問題，對病人的預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[17]。因此，探究一種科學(xué)、有效的干預(yù)模式，促進(jìn)病人直腸功能恢復(fù)，改善病人腸道功能障礙程度，對提升病人的治療效果與生活質(zhì)量具有重要意義。

人體正常排便過程為通過腸蠕動將糞便推入直腸，刺激直腸壁內(nèi)的感受器，發(fā)生直腸反射，反饋至大腦引起便意與排便反射，由降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛門內(nèi)括約肌、腹肌及膈肌等共同促進(jìn)糞便排出體外[18]。本研究采用帶導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)尿管，利用導(dǎo)絲支撐材質(zhì)較為柔軟的橡膠或硅膠導(dǎo)尿管，使尿管前端插入深度達(dá)到7～10 cm，并通過向氣囊注入空氣，使氣囊直徑達(dá)到3.5～4.0 cm，此時氣囊可卡在直腸末端，用鼻飼灌注器抽取灌腸液(即開塞露40 mL)，注入腸道內(nèi)，注入完畢后氣囊可有效將灌腸液堵在直腸內(nèi)，延長灌腸液保留時間，防止腸液外漏，同時灌腸時病人先取左側(cè)臥位，灌腸完畢后緩慢旋轉(zhuǎn)病人體位，取右側(cè)臥位，以防止灌腸液溢出，并使腸液滲入結(jié)腸，有效軟化糞便并刺激產(chǎn)生便意。同時，通過指導(dǎo)病人進(jìn)行模擬排便訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、肛門刺激訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練等直腸功能訓(xùn)練，對病人腸道進(jìn)行有效刺激，鍛煉括約肌控制能力，幫助病人建立規(guī)律排便習(xí)慣，增加腸道活動，誘發(fā)及刺激排便反射，從而促進(jìn)排便；并結(jié)合醫(yī)護(hù)一體化理念[19]及6步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程，與病人及其家屬保持密切溝通，營造良好信任、傾訴與傾聽氛圍，幫助病人提升自身認(rèn)知、發(fā)現(xiàn)自身問題、制訂個體化訓(xùn)練計(jì)劃及設(shè)立可行目標(biāo)，從而緩解病人的負(fù)性情緒，提升病人的訓(xùn)練依從性，進(jìn)而提升訓(xùn)練效果。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施直腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練治療后，觀察組病人腹脹發(fā)生率、自主排便率分別為16.00%、66.00%，且62.00%的病人每天排便次數(shù)≥1次；對照組病人腹脹發(fā)生率、自主排便率分別為42.00%、40.00%，僅有34.00%的病人每天排便次數(shù)≥1次；觀察組腹脹發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組自主排便率、每天排便≥1次發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；觀察組病人Wexner便秘評分、神經(jīng)源性腸道綜合征癥狀評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質(zhì)量各維度得分均顯著高于對照組(P<0.05)。以上說明直腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練治療能有效提升NBD病人的臨床治療效果，有利于改善病人腸道功能障礙程度，減少腹脹、便秘癥狀，能幫助病人養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣，從而提升其生活質(zhì)量。

綜上所述，直腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合直腸功能訓(xùn)練治療對NBD病人具有良好臨床效果，可有效改善病人腸道功能障礙，減少便秘、腹脹及排便困難等癥狀，有利于病人腸道功能的恢復(fù)。