梁 鵬，韓偉麗

缺血性腦卒中(cerebral arterial thrombosis,CAT)也稱腦梗死，是一種常見的腦血管疾病，指因大腦血液循環(huán)受阻，缺氧、缺血導致的局部腦組織缺血性壞死[1]。該病好發(fā)于肥胖人群、高血壓及糖尿病病人，致死率高[2]。據(jù)有關統(tǒng)計表明，約有70%的CAT病人伴有不同程度的認知功能障礙[3]。且CAT發(fā)病急驟、病情進展迅速，因其嚴重性、不可控性，部分病人易出現(xiàn)焦慮等負性情緒，消極對待疾病，希望水平降低，致病人出現(xiàn)急性應激障礙，影響治療效果[4]。認知-運動控制訓練是指在康復治療同時加以康復訓練，對CAT病人希望水平、認知功能有明顯改善作用，但部分老年病人經(jīng)治療后改善效果較差。本研究在認知-運動控制訓練的基礎上加以TOMATIS聽覺-運動訓練，并觀察對應激障礙、認知功能及希望水平的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2020年6月就診于我院我科的125例急性CAT老年病人作為研究對象。入組標準：①兩組病人均符合CAT診斷標準[5]；②年齡≥60歲；③發(fā)病時間≤6 h；④病人及家屬均同意；⑤病人入院時已出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀；⑥斯坦福急性應激反應問卷總分(SASRQ)≥40分。排除標準：①肝、腎、肺等功能嚴重紊亂病人；②神經(jīng)病等難以配合治療病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用抽簽法將其分為對照組和觀察組。兩組病人發(fā)病時間、腦卒中部位、并發(fā)癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組給予認知-運動控制訓練。認知訓練：①病人對常見物體、親屬進行命名；②聽數(shù)字向后計數(shù)；③病人敘述其日常生活；④病人寫一個常見字；⑤病人背誦數(shù)字從10到0；⑥病人從12月數(shù)到1月；⑦病人說出一個字或字的顏色。運動康復訓練：①取坐立姿勢做擦玻璃手勢；②病人坐于平衡球上，雙手高舉；③取坐立姿勢打氣球；④取半串聯(lián)姿勢保持平衡5 min。上述方案每天1次。

觀察組在對照組的基礎上給予TOMATIS聽覺-運動訓練。①訓練方案見圖1。②音頻構(gòu)成及訓練曲目：由康復神經(jīng)科專家、音樂領域?qū)＜腋鶕?jù)病人臨床癥狀進行編程制作，包括莫扎特音樂和格里高利圣詠，由非過濾音樂、低通濾波器、高通濾波器、帶通音樂組成。③注意事項：病人訓練時禁食，訓練師全程看護，告知病人家屬保持病房安靜。觀察病人情況，如出現(xiàn)呼吸急促等情況，則暫停訓練。④訓練安排：病人打開耳機開關，為病人戴好無線耳機，以病人情況調(diào)節(jié)音量，將耳機頂部骨傳導器貼近病人顱骨正中處，每個訓練片段包含1個格里高利圣詠和2個莫扎特音樂，每天2次，每次30 min。兩組病人均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 急性應激障礙 干預前后采用SASRQ問卷對兩組病人進行評估，SASRQ問卷包括回避、再歷、警覺、分離、社會功能損害五大癥狀，30個條目，共150分，分數(shù)越高表示癥狀越重。

1.3.2 希望水平 干預前后采用Herth希望量表評估，其中包含對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)評分、采取積極的行動(P)、與他人保持親密的關系(I)3個維度，滿分48分，分數(shù)越高表示希望水平越好。

1.3.3 認知功能 干預前后采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)和洛文斯頓作業(yè)療法認知評定量表(The Lovingston Cognitive Rating Scale for Occupational therapy,LOTCA-Ⅱ)對病人進行評定。MoCA總分30分，分數(shù)越高表示認知功能程度越好；LOTCA-Ⅱ共115分，分數(shù)越高表示認知功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表2 兩組急性CAT老年病人急性應激障礙評分比較 單位：分

表3 兩組急性CAT老年病人干預前后希望水平比較 單位：分

表4 兩組急性CAT老年病人干預前后認知功能比較 單位：分

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生技術的進步，人口老齡化的加劇，腦卒中發(fā)病人數(shù)激增。腦卒中俗稱中風，是一種急性腦血管疾病，分為CAT和出血性腦卒中兩種，缺血性腦卒中的發(fā)病率占60%～70%[6]，好發(fā)于中老年人群。CAT發(fā)病較快，且致死率較高，部分病人易出現(xiàn)消極情緒。當病人遭受應激后，常處于一種茫然的狀態(tài)，臨床多表現(xiàn)為注意力不集中、精神萎靡、缺乏生活興趣、情緒低落等，部分病人還伴有噩夢、失眠[7-8]。同時長期的注意力不集中、記憶力障礙等易導致中樞神經(jīng)退化，使病人出現(xiàn)認知障礙，嚴重降低病人生活質(zhì)量，影響治療效果。臨床常以認知-運動控制訓練對病人加以干預，該方案在運動康復治療的同時加以認知康復訓練，能有效增強病人認知功能，改善病人臨床癥狀[9]。但部分老年病人可出現(xiàn)不耐受，難以完成訓練動作，有一定局限性。TOMATIS聽覺-運動訓練選取莫扎特等的音樂，能夠有效刺激知覺、記憶等腦波活動，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減少病人應激癥狀[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人回避、再歷、SASRQ總分等均低于對照組，且對照組組內(nèi)比較無明顯差異，Herth希望水平量表各維度評分及總分明顯高于對照組，說明TOMATIS聽覺-運動訓練能有效減輕病人應激障礙，提高希望水平，優(yōu)于認知-運動控制訓練方案。TOMATIS聽覺-運動訓練采用格里高利圣詠旋律獨特，由自然音構(gòu)成，有平穩(wěn)、肅穆等特征，能夠有效緩解病人焦慮的內(nèi)心，安撫病人不安的情緒，進而提高病人希望水平。莫扎特音樂旋律悠揚動聽、典雅輕快，能夠刺激病人有關記憶、注意力等腦波活動，有效激活病人腦波，提高病人注意力，減輕病人應激障礙癥狀[11-12]。音樂聲波的頻率和聲壓能夠引起病人心理反應，能夠在一定程度上消除社會因素、心理因素所造成的焦慮等不良狀態(tài)，有助于希望水平的提高[13-15]。此外有文獻表明，病人聽到莫扎特鋼琴曲后，處理情緒的皮質(zhì)下腦區(qū)和皮層得到有效激活，在一定程度上改善了病人抑郁等應激障礙癥狀，提高了希望水平[16]。推測認知-運動控制訓練方案未對病人應激障礙產(chǎn)生影響原因是，認知-運動控制訓練采用認知訓練及運動康復訓練，未對病人情緒產(chǎn)生直接影響。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組病人MoCA評分、LOTCA-Ⅱ評分均高于對照組，說明TOMATIS聽覺-運動訓練聯(lián)合認知-運動控制訓練能有效提高病人認知功能，優(yōu)于單純認知-運動控制訓練干預。認知-運動控制訓練方案要求病人說出數(shù)字、常見物體等，刺激病人的聽覺感知系統(tǒng)，激活腦部初級運動皮質(zhì)等區(qū)域，改善病人執(zhí)行功能，一定程度上提升了病人認知功能[17-18]。此外運動時病人機體處于亢奮的狀態(tài)，能夠在一定程度上提高病人注意力，有利于病人更好地完成認知訓練，增強認知訓練效果。TOMATIS聽覺-運動訓練方案在音樂基礎上加以音頻調(diào)試，對調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)及大腦前額葉皮層的杏仁核產(chǎn)生一定的刺激作用，使病人記憶、學習、情感等連接起來[19]。此外，該療法對腦部前庭、耳蝸均有一定的刺激作用，內(nèi)耳接收到信息后，將信息傳達到大腦不同區(qū)域，對病人情感、語言、運動等多個方案均產(chǎn)生一定程度的影響，提升了病人認知功能[20]。在認知-運動控制訓練的基礎上加以TOMATIS聽覺-運動訓練，能夠更加有效刺激病人有關于聽覺感知系統(tǒng)等腦部區(qū)域，增強病人認知功能。

綜上所述，TOMATIS聽覺-運動訓練聯(lián)合認知-運動控制訓練能夠通過對大腦皮層的刺激，減輕病人急性應激障礙，提高希望水平及認知功能。