王玉霞，廉 寧，張浩潔

妊娠期因孕婦腰部關(guān)節(jié)韌帶以及筋膜等支持腰椎穩(wěn)定的組織出現(xiàn)松弛，且逐漸發(fā)育成熟的胎兒易加重孕婦腰椎負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引發(fā)腰椎間盤突出癥發(fā)生[1]。由于長(zhǎng)期處于腰椎不穩(wěn)定狀態(tài)，腰骶部疼痛和功能障礙而嚴(yán)重限制病人正常呼吸，久而久之對(duì)肺功能造成影響，嚴(yán)重者可影響妊娠結(jié)局。一項(xiàng)國(guó)外研究顯示，約0.4%腰椎間盤突出癥所致的下腰痛發(fā)生在妊娠早期，24.4%發(fā)生在妊娠中期，75.1%則發(fā)生在妊娠晚期[2]。有調(diào)查顯示，妊娠晚期28～32周腰椎間盤突出癥發(fā)生率最高[3]。目前對(duì)該疾病除保守治療外，多配合呼吸訓(xùn)練以協(xié)調(diào)膈肌、腹橫肌等相關(guān)肌群以調(diào)節(jié)負(fù)腹壓，建立正常呼吸模式。但由于軀干穩(wěn)定性和姿勢(shì)控制在妊娠期腰椎間盤突出癥病人十分重要[4]，單純予以呼吸訓(xùn)練無法有效協(xié)調(diào)即肌肉強(qiáng)度和伸展肌力之間的平衡狀態(tài)，進(jìn)而無法有效緩解疼痛。腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練是以維持髖-骨盆-腰椎的生物力學(xué)平衡為原理的訓(xùn)練方式，其用于妊娠期腰椎間盤突出癥病人中值得研究?；诖耍狙芯刻接懞粑?xùn)練結(jié)合腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)妊娠期腰椎間盤突出癥病人疼痛程度、肺功能及妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人及家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將選取我院2018年8月—2019年8月收治的125例妊娠期腰椎間盤突出癥病人為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=62)和觀察組(n=63)。對(duì)照組：年齡23～32(29.42±2.06)歲；孕周24～32(27.02±2.02)周；病程10～30(20.12±1.85)d；體質(zhì)指數(shù)(BMI)22～26(24.23±1.52)kg/m2。觀察組：年齡24～35(30.01±2.12)歲；孕周24～33(27.09±2.04)周；病程10～30(20.19±1.91)d；BMI 22～25(23.11±1.09)kg/m2。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療》[5]中關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于妊娠期；②均為首次發(fā)?。虎勰挲g35歲以下且為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并腰椎手術(shù)史者；②存在明顯運(yùn)動(dòng)禁忌者；③合并其他影響肺功能、腰椎功能疾病者；④依從性差者。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均予以常規(guī)產(chǎn)科指導(dǎo)，合理飲食、休息、定期產(chǎn)檢等。對(duì)照組給予呼吸訓(xùn)練：采取舒適體位，放松全身，雙手分別放于腹部和胸部，經(jīng)鼻緩慢深吸氣，吸氣時(shí)腹部外彎，隨后經(jīng)口緩慢呼氣，持續(xù)4～6 s，同時(shí)收縮腹部，雙手隨腹部、胸腔起伏變化而變化，每次訓(xùn)練20 min，每天3次，連續(xù)訓(xùn)練至分娩前。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練：借助瑞士球?yàn)橛?xùn)練輔助器材，輔助病人坐在瑞士球上，進(jìn)行夾臀提肛、前后移動(dòng)、平舉上肢動(dòng)作訓(xùn)練；更換體位為仰臥位，雙腿放在瑞士球上，進(jìn)行抬起骨盆的橋式運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作維持10 s后放松，每次訓(xùn)練15 min，每天3次，連續(xù)訓(xùn)練至分娩前。兩組均隨訪觀察至妊娠結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：干預(yù)前、干預(yù)后和產(chǎn)后采用視覺模擬評(píng)分量表(VAS)(總分10分，得分高疼痛重)評(píng)價(jià)疼痛程度。②肺功能：干預(yù)前、產(chǎn)后采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼氣率(FEV1/FVC)。③妊娠結(jié)局：記錄胎膜早剝、先兆流產(chǎn)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人疼痛程度比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后肺功能比較

表3 兩組病人不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

3 討論

腰椎間盤在脊柱的負(fù)荷與運(yùn)動(dòng)中承受機(jī)體大部分重量，妊娠期間由于體內(nèi)激素水平升高，極易造成平滑肌松弛，且增大的子宮和胎兒重量將持續(xù)對(duì)下腔靜脈造成壓迫，影響腰椎間盤血供，加重椎間盤退變等因素易引起妊娠期腰椎間盤突出癥發(fā)生[6-8]。其造成的疼痛、脊椎生理結(jié)構(gòu)異常等易影響機(jī)體正常呼吸形態(tài)，隨著孕周的增加，腹內(nèi)壓升高，膈肌上升，將對(duì)肺功能水平造成影響[9]。近年來，妊娠期腰椎間盤突出癥逐漸得到臨床工作者的重視，臨床針對(duì)上述問題主要予以呼吸訓(xùn)練提高呼吸肌力，改善肺通氣功能。但單純呼吸訓(xùn)練無法有效維持腰椎生物力學(xué)平衡，進(jìn)而易引發(fā)持續(xù)性疼痛不適，甚至增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。國(guó)外一項(xiàng)研究認(rèn)為，對(duì)妊娠早期實(shí)施腰背肌穩(wěn)定訓(xùn)練是預(yù)防妊娠期下腰痛發(fā)生的重要方法[10]，由于種族和文化的差異，該方法尚未在國(guó)內(nèi)廣泛開展，為此本研究嘗試將其用于妊娠期腰椎間盤突出癥病人中，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練是針對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性相關(guān)肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，提供不穩(wěn)定的平面，可激活和募集更多核心肌群運(yùn)動(dòng)單位，刺激病人本體感覺信息輸入，通過調(diào)動(dòng)腰椎核心肌群參與收縮以維持軀體平衡狀態(tài)，且在機(jī)體不斷調(diào)整不穩(wěn)定狀態(tài)的同時(shí)，協(xié)調(diào)神經(jīng)-肌肉運(yùn)動(dòng)單元參與，促進(jìn)腰背部血流循環(huán)，避免大量致痛物質(zhì)產(chǎn)生，緩解疼痛[11]。配合呼吸訓(xùn)練協(xié)調(diào)膈肌、腹橫肌以及盆底肌等相關(guān)肌群，調(diào)節(jié)負(fù)壓，在改善肺功能同時(shí)，增強(qiáng)軀干和腰骶部?jī)?nèi)在穩(wěn)定性，緩解疼痛，改善脊椎功能，兩者結(jié)合產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

妊娠過程中孕婦體重的增加主要集中在軀干，使整個(gè)脊柱負(fù)重增加，因而腰椎前彎加大，隨著子宮逐漸向前增大，為維持重心，機(jī)體會(huì)代償性出現(xiàn)胸椎后彎、頭后仰等姿勢(shì)。加之孕期激素水平的改變，全是骨骼、韌帶活動(dòng)性增加、生物力學(xué)變化等導(dǎo)致疾病發(fā)生，引發(fā)疼痛不適[12-13]。VAS評(píng)分是評(píng)價(jià)機(jī)體疼痛程度的簡(jiǎn)易量表。本研究中觀察組病人干預(yù)后及產(chǎn)后VAS評(píng)分均較對(duì)照組低(P<0.05)，說明呼吸訓(xùn)練結(jié)合腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可改善妊娠期腰椎間盤突出癥病人疼痛程度。腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練能通過提供不穩(wěn)定訓(xùn)練平面，激活并募集深層次核心肌群運(yùn)動(dòng)[14-15]，促進(jìn)肌肉收縮舒張，調(diào)動(dòng)整體性肌群參與訓(xùn)練，強(qiáng)化本體感覺信息，提高核心肌群協(xié)調(diào)性，進(jìn)而避免肌肉發(fā)生痙攣，利于腰背部血流循環(huán)，進(jìn)而減少致痛物質(zhì)產(chǎn)生，有效緩解機(jī)體疼痛不適。

FVC、FEV1/FVC和MVV是反映機(jī)體肺功能水平的指標(biāo)。本研究中觀察組病人干預(yù)后FVC、FEV1/FVC和MVV較對(duì)照組高(P<0.05)。說明呼吸訓(xùn)練結(jié)合腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可改善妊娠期腰椎間盤突出癥病人肺功能水平。腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練能通過規(guī)律性訓(xùn)練，激活腰部深層穩(wěn)定肌，同時(shí)調(diào)動(dòng)其他肌群參與，最大限度刺激局部感受器，提高腹壁橫行肌肉和多裂肌等肌群自動(dòng)化收縮反應(yīng)記憶，從而調(diào)動(dòng)膈肌運(yùn)動(dòng)[16-18]。在此基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸訓(xùn)練能通過腹肌主動(dòng)舒張和主動(dòng)收縮以充分協(xié)調(diào)膈肌，進(jìn)一步增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，使呼吸運(yùn)動(dòng)力量增加，兩者相輔相成以改善肺功能水平[19-20]。

本研究中觀察組病人不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為4.76%，低于對(duì)照組的16.13%(P<0.05)，說明呼吸訓(xùn)練結(jié)合腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可改善妊娠期腰椎間盤突出癥病人妊娠結(jié)局。其可能與腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練通過增加腰背肌、腹肌等肌力，增強(qiáng)腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體的穩(wěn)定性，強(qiáng)化軀干肌肉力量，形成較為穩(wěn)定的支撐作用[21]，減輕腰椎間盤突出對(duì)血管、神經(jīng)等其他組織造成的壓迫，進(jìn)而有效改善妊娠結(jié)局有關(guān)。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練結(jié)合腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練可通過緩解妊娠期腰椎間盤突出癥病人疼痛程度，提高肺功能水平，改善妊娠結(jié)局。