王芝滿，宋杰偉，譚 豐，李淑蘭，胡黎黎，唐 振，胡金魯

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及病死率。盡管當(dāng)前各種治療方案提高了病人的5年生存率，但胃癌病人在知曉患癌后往往面臨著焦慮、抑郁、恐懼、悲觀等負(fù)性情緒的困擾[1-2]，其中焦慮、抑郁嚴(yán)重程度與手術(shù)后胃癌病人的無病生存期和總生存期呈負(fù)相關(guān)，影響病人的預(yù)后及生存質(zhì)量[3]。六步癌癥告知模型(setting,perceives,invitation,knowledge,empathy,summary,SPIKES)是一種較理想的癌癥告知方式，對癌癥病人的結(jié)局有積極作用，已被美國癌癥臨床醫(yī)患溝通指南強(qiáng)烈推薦使用[4]。集束化護(hù)理是指基于循證醫(yī)學(xué)理論，將已知有效的、科學(xué)的護(hù)理方法統(tǒng)籌規(guī)劃的模式，能幫助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局，以確保病人能獲得最佳的護(hù)理方法，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。國外研究顯示，集束化護(hù)理在損傷[5]、婦產(chǎn)科領(lǐng)域[6]有良好的效果，在提高病人相關(guān)疾病知識及臨床護(hù)理效果的同時(shí)，還有利于提高病人滿意度[7-8]。目前聯(lián)合運(yùn)用SPIKES與集束化護(hù)理模式的研究較少，本研究在集束化護(hù)理的基礎(chǔ)上加入SPIKES模型，并將其運(yùn)用于我院收治并接受胃癌根治術(shù)的胃癌病人，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年3月—2020年7月某三級甲等醫(yī)院腫瘤外科123例胃癌病人作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組62例和觀察組61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，病理結(jié)果確診為胃癌，無手術(shù)禁忌證，需行胃癌根治術(shù)病人；②意識清醒，理解力正常；③病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性焦慮、抑郁病史；②近期除疾病外還有其他重大生活變故；③生存期<6個(gè)月；④晚期轉(zhuǎn)移、不適宜進(jìn)行手術(shù)的病人。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組采取胃癌住院病人常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理：包括常規(guī)病情告知策略、常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育等。觀察組采取SPIKES聯(lián)合集束化護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立專項(xiàng)小組 成立包括1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長，3名責(zé)任護(hù)士在內(nèi)的基于SPIKES的集束化護(hù)理專項(xiàng)小組，專項(xiàng)小組通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)SPIKES/集束化護(hù)理的文獻(xiàn)資料，制訂SPIKES聯(lián)合集束化護(hù)理方案。成員職責(zé)：主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂診斷、治療計(jì)劃；護(hù)士長負(fù)責(zé)組織小組成員培訓(xùn)，監(jiān)督整個(gè)研究過程；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理方案的實(shí)施與資料的收集。

1.2.2 SPIKES與情感支持 SPIKES的6個(gè)步驟包括面談前準(zhǔn)備(S)、對疾病的認(rèn)知(P)、病人信息需求度(I)、提供知識信息(K)、病人情緒應(yīng)對(E)及策略和總結(jié)(S)。①面談前準(zhǔn)備：專項(xiàng)小組成員進(jìn)行了為期1周的培訓(xùn)，掌握SPIKES的基本流程及相關(guān)的護(hù)理措施及方案；并通知1例或2例對疾病知識了解多、配合度高的家屬參與此培訓(xùn)，與專項(xiàng)小組一起來學(xué)習(xí)相關(guān)知識。面談前選擇安靜隱蔽性強(qiáng)的場所，根據(jù)病人的實(shí)際情況看是否需要家屬陪同。②對疾病的認(rèn)知：在病情告知前醫(yī)生采用開放性提問的形式準(zhǔn)確了解病人對病情的認(rèn)知情況，例如“目前您對疾病有哪些了解？有從什么途徑了解疾病及預(yù)后情況嗎？”。③病人信息需求度：病情告知前由責(zé)任護(hù)士通過引導(dǎo)式提問與病人進(jìn)行溝通，例如“您想詳細(xì)了解您的病情信息嗎？”“您對您的病情還想了解多一些嗎？”。若病人只想了解結(jié)果，可告知病人檢查結(jié)果等情況；若病人不想了解更多，則與病人家屬交流檢查結(jié)果。④提供知識信息：主治醫(yī)師根據(jù)第2步、第3步病人的反饋，準(zhǔn)確告知病人檢查結(jié)果，在告知前先暗示壞消息即將來臨，可能會減輕壞消息告知給病人帶來的沖擊。例如“我有一些壞消息告訴您，您可以先做好心理準(zhǔn)備”。避免使用“您的病情非常嚴(yán)重”“已經(jīng)沒有辦法了”等語句。⑤病人情緒應(yīng)對：病人得知病情后往往會出現(xiàn)沉默、悲傷、憤怒、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士通過共情的形式為病人提供情感支持，比如講解疾病的原因、治療方法、治愈情況，提高其對疾病基本知識了解，并講解其他病人成功案例，增加安全感，加強(qiáng)病人康復(fù)的信心；告知緩解心理壓力和不良情緒的方法，如音樂療法、呼吸訓(xùn)練等。⑥策略和總結(jié)：詢問病人是否做好了治療的準(zhǔn)備，得到肯定回答后由主治醫(yī)師制訂針對性的診療計(jì)劃，并詳細(xì)告知病人及其家屬治療的目的、方式、預(yù)后、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，用共情理解的語言去鼓勵(lì)病人積極參與治療，例如“我們建議你……”治療與護(hù)理過程中由責(zé)任護(hù)士對病人進(jìn)行健康教育與心理指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理。

1.2.3 飲食與運(yùn)動指導(dǎo) ①責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人健康規(guī)律飲食，避免進(jìn)食高鹽、高脂、冷硬的食物。對已進(jìn)行胃癌根治術(shù)的病人給予一對一術(shù)后飲食注意事宜講解：告知病人飲食要注意循序漸進(jìn)，細(xì)嚼慢咽，少食多餐，勿突然增大食量，多吃含鐵量多的食物。術(shù)后第1天讓病人少量(10 mL)飲水，若無嗆咳、窒息可飲250 mL葡糖糖補(bǔ)充能量，若出現(xiàn)不適癥狀可行腸內(nèi)營養(yǎng)；第2天、第3天指導(dǎo)病人進(jìn)食流食，例如藕粉、米湯等，少食多餐。同時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)劑，根據(jù)病人恢復(fù)情況從小劑量開始服用，逐漸過渡到每天100 mL。術(shù)后第4天根據(jù)病人耐受性，開始指導(dǎo)病人半流質(zhì)飲食，例如面條、米粉、爛五谷粥、蒸蛋等。隨后逐漸恢復(fù)正常飲食，以高蛋白、高維生素、易消化食物為主。②運(yùn)動指導(dǎo)：由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行運(yùn)動相關(guān)健康宣教。針對胃癌根治術(shù)后的病人，制訂個(gè)性化運(yùn)動方案。術(shù)后第1天鼓勵(lì)病人下床活動并告知術(shù)后早期活動的目的與意義，體質(zhì)較弱的病人以半臥位或斜側(cè)臥位為主，鼓勵(lì)其床邊活動或床上活動，并指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸，提高心肺功能。床上活動根據(jù)個(gè)人情況，主要為抬臀運(yùn)動(每次5～10個(gè)，每天2～4次)和床上踩腳踏車鍛煉(每天2～4次，每次5 min)。第2天、第3天協(xié)助病人或家屬攙扶病人在病房里走動，時(shí)間15～30 min，早晚2次；隨著康復(fù)的進(jìn)程逐漸增加活動量。術(shù)后1周根據(jù)病人身體恢復(fù)情況變換鍛煉內(nèi)容?；顒恿坑尚〉酱蠓謩e為散步、氣功、太極拳、適當(dāng)慢跑，以病人身體不感到疲勞為主。告知病人若運(yùn)動時(shí)感疲乏應(yīng)停止運(yùn)動，下一次選擇活動量小的鍛煉方式或減少鍛煉的時(shí)間。

1.2.4 疼痛護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥

1.2.4.1 疼痛護(hù)理 責(zé)任護(hù)士觀察病人有無疼痛情況，出現(xiàn)疼痛情況及時(shí)告知醫(yī)生；積極幫助并指導(dǎo)病人緩解疼痛，正確執(zhí)行藥物止痛醫(yī)囑。尤其是胃癌根治術(shù)后的病人，麻醉清醒后24 h內(nèi)及時(shí)詢問病人疼痛情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛，并告知病人咳嗽時(shí)應(yīng)捂住傷口部分，防止引起傷口張力過大加劇疼痛。

1.2.4.2 積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥 ①出血：保持引流管通暢，及時(shí)觀察引流管引流液。教會病人自我觀察方法，例如告知病人注意自己有無上腹部脹氣及嘔血、黑便或胃管持續(xù)出血，警惕出血。②呼吸道感染：教會病人有效呼吸和咳嗽的技巧，現(xiàn)場演示有效咳嗽的方法，協(xié)助病人每隔1～2 h翻身、叩背1次，減少呼吸道分泌物潴留。對痰液黏稠的病人，遵醫(yī)囑常規(guī)霧化吸入。進(jìn)行肺功能鍛煉，包括吹氣球、縮唇呼吸(每次5～10 min，每天2次或3次)，減少呼吸道感染。

1.2.5 耳穴壓豆中醫(yī)療法 耳穴壓豆能有效緩解胃癌術(shù)后病人焦慮、抑郁情緒[9]。研究中責(zé)任護(hù)士于術(shù)前1 d實(shí)施耳穴壓豆治療，并于術(shù)后病情穩(wěn)定后取耳穴(胃、小腸、大腸)并消毒后將王不留行籽貼于耳穴，指導(dǎo)病人每日2次按壓，每次5 min。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前1 d、干預(yù)2周后采用PHQ-9抑郁癥篩查量表和廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(GAD-7)來評估基于SPIKES的集束化護(hù)理效果。①PHQ-9抑郁癥篩查量表：PHQ-9量表是評估病人抑郁或抑郁傾向的重要工具，用來評估病人過去1周內(nèi)興趣及快感下降，情緒低落及無望的水平。量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3分計(jì)分，沒有計(jì)0分，有幾天計(jì)1分，一半以上時(shí)間計(jì)2分，幾乎天天計(jì)3分，總分27分；其中<5分為無抑郁，5～9分輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27分為重度抑郁。量表敏感性為0.88，特異性為0.85[10-11]。②廣泛焦慮問卷7項(xiàng)(GAD-7)：臨床實(shí)踐和研究中，GAD-7是篩查廣泛性焦慮癥和評估其嚴(yán)重程度的有效工具，用來評估病人過去2周的情緒狀態(tài)，包括緊張焦慮、不能控制的擔(dān)憂、過度擔(dān)憂、不能放松、靜坐不能、易激惹和不祥預(yù)感7個(gè)項(xiàng)目；每個(gè)條目計(jì)0～3分，完全不會計(jì)0分，好幾天計(jì)1分，超過1周計(jì)2分，幾乎每天計(jì)3分，總分21分，0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮[12]。GAD-7 Cronbach′s α系數(shù)為0.898[13]。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后PHQ-9抑郁癥篩查量表得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后抑郁程度比較 單位：例(%)

表4 兩組病人干預(yù)前后GAD-7得分比較 單位：分

表5 兩組病人干預(yù)前后焦慮程度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 胃癌病人的集束化護(hù)理在促進(jìn)身體恢復(fù)的同時(shí)還需關(guān)注心理健康 良好的心理狀態(tài)與病人術(shù)后康復(fù)、自我護(hù)理能力密切相關(guān)[14]。李超群[15]研究發(fā)現(xiàn)良好的心理狀況對構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系、縮短術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間、促進(jìn)病人術(shù)后早日康復(fù)具有非常重要的意義。此外，術(shù)后心理干預(yù)還能使病人焦慮、抑郁情緒得到明顯改善，生活質(zhì)量提高，食欲增加，疲乏感減輕[16]。而病人術(shù)后疼痛、虛弱、健康知識缺乏等不良情況又會影響其焦慮及抑郁等心理障礙的發(fā)生率[17]。集束化護(hù)理通過為病人提供全方面的、基于循證依據(jù)的個(gè)性化的集束化護(hù)理干預(yù)方案，包括營養(yǎng)、運(yùn)動、體征監(jiān)測、心理干預(yù)等，并在實(shí)踐中不斷進(jìn)行完善，從而形成一套有效的護(hù)理方法，提高了整體護(hù)理質(zhì)量。Bolshinsky等[18]的研究充分肯定了集束化護(hù)理在胃腸道腫瘤手術(shù)中的作用，以鍛煉、營養(yǎng)補(bǔ)充、焦慮管理為主的集束化護(hù)理提高了病人的心理康復(fù)能力[19]。知情同意是醫(yī)療活動中病人依法享有的權(quán)利，癌癥“壞消息”的告知會使病人產(chǎn)生不同程度的負(fù)性心理反應(yīng)[20]，癌癥告知的方式、質(zhì)量直接影響了病人的心理狀態(tài)。因此，針對胃癌病人的集束化護(hù)理不能僅局限于監(jiān)測體征變化、身體活動方面，還要關(guān)注其心理健康，需要在癌癥告知階段著手干預(yù)，采取一系列有效的措施減輕病人的負(fù)性心理。

3.2 SPIKES聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)可有效改善胃癌病人焦慮、抑郁情況 本研究觀察組涵蓋了SPIKES與情感支持、營養(yǎng)與運(yùn)動、疼痛及預(yù)防并發(fā)癥在內(nèi)的多項(xiàng)護(hù)理措施，從“身體恢復(fù)、心理健康、社會支持”3個(gè)方面滿足病人護(hù)理需求，使其能從容面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得了良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人中度焦慮、抑郁發(fā)生率明顯低于對照組，且焦慮、抑郁程度均低于對照組(P<0.05)，說明SPIKES聯(lián)合集束化護(hù)理干預(yù)有利于胃癌病人的心理健康。分析原因可能在于：①SPIKES告知一定程度上減輕了病人得知自身病情后的不良心理反應(yīng)，專項(xiàng)小組采取的針對性情感支持及健康指導(dǎo)改善了病人的焦慮、抑郁癥狀；②身體健康可能會直接影響其心理狀態(tài)，研究中采取的營養(yǎng)及運(yùn)動支持促進(jìn)了病人機(jī)體恢復(fù)，提高了病人心肺功能。這與袁敏等[21]的研究結(jié)論相近，該研究指出集束化護(hù)理能促進(jìn)惡性腫瘤積極的心理狀態(tài)，提升其睡眠質(zhì)量；陳瑩等[22]研究發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理能改善心肌梗死病人焦慮、抑郁情緒，提升生活質(zhì)量；鐘燕珍等[23]的研究也肯定了集束化護(hù)理緩解病人焦慮、抑郁情緒的效果。

4 小結(jié)

采取SPIKES聯(lián)合集束化護(hù)理方案，可有效改善胃癌病人的焦慮、抑郁癥狀，促進(jìn)病人保持健康的心理狀態(tài)。但由于SPIKES在國內(nèi)仍處于初步探索階段，在臨床上的應(yīng)用較少，加之集束化護(hù)理對整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的要求較高，實(shí)施過程中考驗(yàn)護(hù)理人員的執(zhí)行力、溝通能力、實(shí)踐能力，因此還有待在日后的應(yīng)用中逐漸完善。