陶艷玲，蘇 濤，何萬巧，邱 萍，何 茹

危重癥護(hù)理技能是臨床護(hù)士必備的能力儲備，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》[1]指出：護(hù)理人員應(yīng)具備危重病人護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能。然而大部分低年資護(hù)士雖有護(hù)理危重癥病人的機(jī)會，但危重癥護(hù)理的核心能力處于較低水平[2]。如何培養(yǎng)與提升低年資護(hù)士的危重癥護(hù)理核心能力，以挽救生命、減少傷殘、保障安全是護(hù)理管理者關(guān)注的重點(diǎn)。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，移動終端設(shè)備的普及，教育資源也逐漸開放、共享和多元化[3]，各種類型的“微”教學(xué)實(shí)踐在國內(nèi)外教育領(lǐng)域迅速發(fā)展[4]，其中微課作為一種半結(jié)構(gòu)化、主題突出的資源單元應(yīng)用“生態(tài)環(huán)境”迅速升溫[5]，通過微課有機(jī)融合線上學(xué)習(xí)和線下培訓(xùn)，已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理教育領(lǐng)域[6-7]。然而，文獻(xiàn)分析顯示，以短小精悍為優(yōu)勢的微課往往也因?yàn)閺?qiáng)調(diào)重難點(diǎn)知識的提煉，而忽略了知識的連貫性與系統(tǒng)性，微課設(shè)計(jì)水平有待提高[3]。危重癥護(hù)理必備技能不是一項(xiàng)單純的操作，其所涉及的知識與能力領(lǐng)域廣、維度多、要求高，要達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)與效果，必須運(yùn)用系統(tǒng)觀與整體觀，從課程整體框架進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，其中課程內(nèi)容指標(biāo)的設(shè)計(jì)是課程體系設(shè)計(jì)的第一步。本研究在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，運(yùn)用德爾菲法(Delphi)進(jìn)行課程內(nèi)容指標(biāo)的構(gòu)建，旨在為開展危重癥護(hù)理必備技能混合式教學(xué)培訓(xùn)提供工具。

1 方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6名研究人員組成，包括主任護(hù)師2人，主管護(hù)師4人。主要工作任務(wù)包括：專家函詢問卷的制定與發(fā)放、問卷結(jié)果的錄入與分析，綜合研究結(jié)果構(gòu)建臨床護(hù)士危重癥護(hù)理技能微課資源的課程內(nèi)容指標(biāo)體系。

1.2 初步擬定問卷 經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、調(diào)研臨床非監(jiān)護(hù)室系統(tǒng)對于急危重護(hù)理能力的需求及研究小組內(nèi)部頭腦風(fēng)暴，以《急危重癥護(hù)理學(xué)》《急危重癥搶救技術(shù)》《63項(xiàng)危重癥護(hù)理必備技能》[8-10]等著作為藍(lán)本，初步設(shè)計(jì)函詢問卷。主要分為2個(gè)部分，第一部分為微課資源課程指標(biāo)體系咨詢表；第二部分為專家基本情況調(diào)查表。共有4個(gè)一級指標(biāo)，14個(gè)二級指標(biāo)，54個(gè)三級指標(biāo)。

1.3 遴選函詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①10年以上護(hù)理管理、護(hù)理教育或臨床護(hù)理的工作經(jīng)驗(yàn)；②專業(yè)技術(shù)職稱：中級或以上；③學(xué)歷：本科或以上；④研究期間提供2次或以上函詢。

1.4 專家函詢 采用Delphi專家函詢法，通過微信或電子郵件方式發(fā)放和回收專家函詢問卷，對指標(biāo)體系進(jìn)行修訂。函詢問卷包括致專家信、問卷正文、專家基本情況3部分。①致專家信：介紹研究背景、目的、評價(jià)方式、回復(fù)時(shí)限與聯(lián)系方式等。②問卷正文：說明問卷填寫要求及評價(jià)條目,采用Likert 5級評分法請專家對指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評分，1～5分依次代表“非常不重要”至“非常重要”5個(gè)等級，并設(shè)有修改意見和增加/刪除項(xiàng)目欄。③專家基本情況：包括專家研究領(lǐng)域、職稱、工作年限等一般資料，專家對研究內(nèi)容的熟悉程度自評，專家選擇指標(biāo)的判斷依據(jù)自評。對第1輪函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、討論與修訂后形成第2輪問卷，通過2輪函詢，專家意見趨于一致時(shí)函詢結(jié)束。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值均數(shù)>3.5、變異系數(shù)(CV)<25%、滿分比>20%的指標(biāo)[11]。專家意見采納：對2名及以上專家提出的意見建議予以采納，對僅有1名專家提出的意見，經(jīng)研究小組討論是否采納[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和描述。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、百分比等描述分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本信息 本研究選擇我國廣東省、廣西壯族自治區(qū)、貴州省、湖北省 、吉林省11所院校的15名護(hù)理教育、護(hù)理管理及臨床護(hù)理領(lǐng)域有一定權(quán)威性及代表性的專家進(jìn)行2輪函詢。咨詢專家一般情況詳見表1。

表1 咨詢專家一般情況表(n=15)

2.2 專家的積極程度及權(quán)威程度

2.2.1 專家積極程度 專家積極程度用問卷的有效回收率來表示，第1輪、第2輪咨詢發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率100%。

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度(Cr)由2個(gè)因素決定，一個(gè)是專家對調(diào)查問題的熟悉程度(Cs)，另一個(gè)是專家對指標(biāo)做出判斷的依據(jù)(Ca)，計(jì)算公式為(Cr=Ca+Cs)/2。經(jīng)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)為0.89±0.07。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度主要通過變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù) (W)2 項(xiàng)反映。2輪專家函詢后協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.100～0.289，各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)詳見表2，P均<0.05。變異系數(shù)>0.25的2項(xiàng)，予以刪除。

表2 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 課程內(nèi)容指標(biāo)體系的確定 第1輪專家函詢結(jié)束后共刪除2項(xiàng)三級指標(biāo)(變異系數(shù)>0.25)，修改2個(gè)二級指標(biāo)、1個(gè)三級指標(biāo)，增加2項(xiàng)三級指標(biāo)。大部分專家認(rèn)為三級指標(biāo)中的“特殊疾病隔離要求”“醫(yī)院感染概念”概念寬泛，與微課提倡的“短小精悍”授課時(shí)長與授課內(nèi)容不符，且不屬于臨床護(hù)士危重癥護(hù)理必備技能，予以刪除?！稗D(zhuǎn)運(yùn)與體位變換”表述過于口語化，專家建議修改為轉(zhuǎn)運(yùn)與體位管理；有專家認(rèn)為臨床護(hù)士熟練為危重癥病人提供生命支持設(shè)備反映臨床護(hù)士危重癥護(hù)理技能水平，具體應(yīng)體現(xiàn)在設(shè)備整體運(yùn)行管理及維護(hù)上而非單方面警報(bào)管理，將“儀器警報(bào)管理”修改為“儀器運(yùn)行管理及維護(hù)”；2位專家提到臨床急危重癥病人通常需要進(jìn)行動脈血?dú)夥治?，增設(shè)“血?dú)夥治觥保?名專家提到便秘、腹瀉問題常常影響急危重癥臥床病人，增加“臥床病人便秘、腹瀉病人管理”。第2輪專家咨詢后，所有專家對一級、二級、三級指標(biāo)意見統(tǒng)一，并無改動之處。最終確定4個(gè)一級指標(biāo)，14個(gè)二級指標(biāo)，54個(gè)三級指標(biāo)。具體指標(biāo)內(nèi)容詳見表3。

表3 基于SPOC的臨床護(hù)士危重癥護(hù)理必備技能微課資源的指標(biāo)體系

3 討論

3.1 危重癥護(hù)理必備技能微課資源的課程內(nèi)容指標(biāo)體系科學(xué)可靠 本研究嚴(yán)格制定了函詢專家的選擇標(biāo)準(zhǔn)，15名函詢專家來自我國廣東省、廣西壯族自治區(qū)、貴州省、湖北省、吉林省等11所院校，從事領(lǐng)域涵蓋臨床護(hù)理、危重癥護(hù)理、護(hù)理教育和護(hù)理管理，工作年限均為10年以上。專家團(tuán)隊(duì)具有地域性、代表性以及豐富的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，能從不同的工作領(lǐng)域和多維度角度對本課題提出全面客觀的建議[13]。2輪的專家函詢問卷回收率均為100%，問卷回收率超過70.00%，表明專家積極性較高[14]，函詢結(jié)果有較好的代表性；專家權(quán)威程度系數(shù)為0.89±0.07，大于0.70，表明參與研究的專家權(quán)威程度較高[15]，結(jié)果可信；2輪專家函詢后，各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.100～0.289(P<0.01)，說明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好，函詢結(jié)果可靠。

3.2 依據(jù)危重癥護(hù)理必備技能微課資源的課程內(nèi)容指標(biāo)體系構(gòu)建課程，有利于提升臨床護(hù)士危重癥護(hù)理培訓(xùn)的系統(tǒng)性與完整性 危重病人搶救護(hù)理質(zhì)量不僅直接關(guān)系到病人的生命安全，也是衡量護(hù)士整體素質(zhì)的指標(biāo)之一[16]，在職培訓(xùn)是提高臨床護(hù)士危重癥護(hù)理能力與整體素質(zhì)的基本方法，由于我國護(hù)理隊(duì)伍普遍存在護(hù)士年輕化、學(xué)歷低等問題[17]，加之護(hù)理工作繁忙，培訓(xùn)體系欠完善，工學(xué)矛盾較為突出，一定程度影響了培訓(xùn)的效果。研究顯示，護(hù)士應(yīng)急能力,包括急危重癥病人初步應(yīng)急處理和急危重癥病人配合搶救能力的要求位于目前護(hù)理專業(yè)人員最需要解決的能力缺陷的前3位[18]。微課作為一種現(xiàn)代化的教育新模式，以視頻為主要載體，具有時(shí)間短、個(gè)性化、形象生動、可重復(fù)性、高利用率等特點(diǎn)，基于微課開展線上培訓(xùn)與線下培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合的混合式培訓(xùn)模式，能夠有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間、空間限制的不足，提升培訓(xùn)效果和培訓(xùn)質(zhì)量，非常適用于注重實(shí)踐的應(yīng)用型護(hù)理學(xué)科的教學(xué)培訓(xùn)[19-21]。但在微課制作過程中如果缺乏系統(tǒng)化的設(shè)計(jì)，由培訓(xùn)者自己決定培訓(xùn)內(nèi)容，會出現(xiàn)知識點(diǎn)散在，課程之間相互獨(dú)立、跳躍，難以形成由點(diǎn)及面及系統(tǒng)的全面觀，影響學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果。尤其危重癥病人護(hù)理必備技能不僅項(xiàng)目多、維度廣，且強(qiáng)調(diào)相關(guān)知識的綜合運(yùn)用與評判分析、快速應(yīng)變、解決問題的能力，因此在進(jìn)行危重癥護(hù)理必備技能微課資源的設(shè)計(jì)時(shí)需從整體觀出發(fā)，進(jìn)行科學(xué)合理的系統(tǒng)設(shè)計(jì)。本研究基于文獻(xiàn)分析與德爾菲法，以器官系統(tǒng)與護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，解?gòu)重構(gòu)危重癥護(hù)理技能知識點(diǎn)，經(jīng)過2輪函詢，最終形成了包括4個(gè)一級指標(biāo)、14個(gè)二級指標(biāo)、54個(gè)三級指標(biāo)的課程內(nèi)容指標(biāo)體系，內(nèi)容完整，據(jù)此構(gòu)建微課課程資源，有利于增強(qiáng)臨床護(hù)士對危重病人救護(hù)的整體把握，提高培訓(xùn)的系統(tǒng)性與完整性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了系統(tǒng)可靠的臨床護(hù)士危重癥護(hù)理必備技能微課資源的課程內(nèi)容指標(biāo)體系，可作為后期制作系列微課課程的依據(jù)，同時(shí)需在課程導(dǎo)航中對微課資源的設(shè)計(jì)和應(yīng)用做詳細(xì)的說明。今后可結(jié)合臨床實(shí)踐效果，進(jìn)一步驗(yàn)證與修訂完善課程指標(biāo)。本研究同時(shí)為優(yōu)質(zhì)微課資源的開發(fā)路徑提供了行之有效的指導(dǎo)與借鑒。