林玉珠，蔣運蘭，劉 躍，岳 圓，向 婷

認知衰弱(cognitive frailty,CF)是老年人的一種異質(zhì)性臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為同時存在身體衰弱和認知障礙，但未診斷為阿爾茨海默癥或其他癡呆[1]。2001年在Paganini-Hill等[2]的一項研究中首次提出了CF的術(shù)語；2006年P(guān)anza等[3]提出了CF的觀點；2013年國際營養(yǎng)與老齡化學(xué)會(IANA)和國際老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(IAGG)在法國圖盧茲組成的專家共識小組，就CF的定義首次達成共識，并首次提出了CF的診斷標準[1]。據(jù)調(diào)查顯示，老年人CF的總體發(fā)生率為0.72%～50.10%[4]，其與抑郁、殘疾和死亡率增加等不良健康結(jié)局相關(guān)，極大地降低了老年人的生活質(zhì)量，加重了老年人的身心和經(jīng)濟負擔(dān)。因此，了解老年人發(fā)生CF的相關(guān)危險因素，盡早篩查和采取有效的預(yù)防措施是降低老年人發(fā)生CF的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)關(guān)于CF的研究較少，尚未對CF引起足夠重視，大部分研究集中在國外，且均存在納入樣本量少、危險因素指標不全面、單個研究結(jié)果不完全相同等缺陷，因此需對文獻進行系統(tǒng)評價，以得到更可靠的證據(jù)，明確老年人發(fā)生CF的危險因素，為采取合理的措施預(yù)防及減少CF的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 ①研究類型：橫斷面調(diào)查、隊列研究；②研究對象：意識清醒，能夠獨立回答問題，年齡≥60歲；③文獻中對CF有明確的定義④結(jié)局指標：CF的影響因素。

1.2 文獻排除標準 ①溝通交流障礙者；②專家評論、個案報告、綜述類等；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④原始數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索Embase、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索從建庫至2020年8月的相關(guān)文獻。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，盡量檢索各同義詞，并追溯納入文獻的參考文獻進一步檢索。英文檢索策略為:(Cognitive Frailty OR Frailty OR Cognitive disorder OR mild cognitive impairment OR cognitive impairment OR Cognitive aging)AND(elder population OR elderly OR aged)AND(risk factors OR factors)。中文檢索詞：認知衰弱、認知脆弱、衰弱、衰弱前期、認知障礙、輕度認知障礙、老年人、老年、危險因素、影響因素、相關(guān)因素。

1.4 文獻篩選與質(zhì)量評價

1.4.1 文獻篩選與資料提取 2名研究人員獨立篩選文獻，將提取的資料進行交叉核對，如遇分歧則咨詢第三方共同解決，對無法獲取完整數(shù)據(jù)的文獻予以剔除。資料提取內(nèi)容包括：題目、第一作者、發(fā)表年份、年齡、研究地點、樣本量、危險因素等。

1.4.2 質(zhì)量評價 2名研究人員采用NOS(Newcastle Ottawa Scale)量表[5]獨自對納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價項目包括研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素評價3方面,共8個條目，共9星，分為高質(zhì)量文獻(≥7☆)，中等質(zhì)量文獻(4～6☆)，低質(zhì)量文獻(1～3☆)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用RevMan 5.3進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料計算OR及其95%CI，采用I2進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2≤50%，P>0.1時表明各研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)I2>50%，P≤0.1時表明各研究間異質(zhì)性較高，采用隨機效應(yīng)模型。通過改變數(shù)據(jù)合并效應(yīng)模型進行敏感性分析，計算固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型的OR值和95%CI，并比較兩組結(jié)果，以驗證分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 計算機初檢出5 630篇相關(guān)文獻，剔除重復(fù)發(fā)表文獻1 906篇，閱讀題目及摘要后納入 296篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻15篇[6-20]。見圖1。

2.2 文獻的特征及質(zhì)量評價 共納入15篇[6-20]文獻，中文文獻7篇[6-12]，英文文獻8篇[13-20]，發(fā)表時間為2016年—2020年，發(fā)表在核心期刊5篇[6-9,12]。研究總例數(shù)為2 3194例，其中CF人群1 475例，非CF人群21 719例，經(jīng)分析共提取12個影響因素。采用NOS對文獻進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果≥7星的有12篇[6-9,12-15,17-20]，文獻質(zhì)量較高；<7☆的有3篇[10,11,16]，文獻質(zhì)量偏低。見表1。

表1 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果 性別、營養(yǎng)狀況、睡眠、飲酒史、糖尿病史、居住方式、婚姻狀況7個因素異質(zhì)性低，選用固定效應(yīng)模型，年齡、運動量、抑郁、骨關(guān)節(jié)炎4個因素異質(zhì)性高，選用隨機效應(yīng)模型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。影響因素為吸煙史的分析顯示在CF組和非CF組中吸煙所占比例無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 老年人認知衰弱影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 其結(jié)果是否可靠通過比較各危險因素采用不同的效應(yīng)模型合并效應(yīng)量的數(shù)據(jù)差異大小進行判斷。除抑郁外其他影響因素的一致性均較好。見表3。對存在異質(zhì)性的影響因素進行排除分析，將對合并結(jié)果影響較大的文獻剔除。分析后提示各影響因素排除前后結(jié)果穩(wěn)定。見表4。

表3 危險因素的固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型比較結(jié)果[OR值(95%CI)]

表4 老年人認知衰弱影響因素的排除分析

2.5 發(fā)表偏倚分析 對文獻數(shù)量≥10篇的影響因素進行發(fā)表偏倚檢測，因此對影響因素性別采用Rev Man 5.3軟件繪制漏斗圖。結(jié)果顯示各數(shù)據(jù)點均勻?qū)ΨQ分布，且分布較密集，表明發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖2。

3 討論

CF作為一個全新的概念，強調(diào)了老年人同時存在身體衰弱和認知功能障礙的現(xiàn)象，其增加了老年人抑郁、殘疾和死亡率等不良健康結(jié)局的發(fā)生率[21]。明確老年人發(fā)生CF的危險因素，是降低老年人CF發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示抑郁[OR=3.90，95%CI(2.24,6.76)]和獨居[OR=1.83，95%CI(1.50,2.24)]是影響老年人發(fā)生CF的重要因素，抑郁病人通常由于體力活動減少，食欲減退，導(dǎo)致機體功能下降，從而增加認知衰弱發(fā)生的概率，因此我們要加強關(guān)注老年人的心理健康，積極評估其心理狀態(tài)，對存在心理問題的老年人及時進行心理疏導(dǎo)，以促進其心理健康。規(guī)律運動是CF的保護因素[OR=0.32，95%CI(0.27,0.38)]，多項研究表明：身體虛弱的老年人可以通過有氧運動聯(lián)合力量訓(xùn)練來改善身體耐力，提高其認知功能，因此，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)老年人進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、爬山、打太極拳等，以預(yù)防正常老年人的認知功能下降[22-24]，增強其身體素質(zhì)。本研究提示年齡≥75歲更易發(fā)生CF[OR=0.20，95%CI(0.11,0.35)]，由于隨著年齡的增長，老年人的各項身體功能不斷退化，對外界刺激的應(yīng)激能力也相對降低，因此CF的發(fā)生率也不斷提高。國內(nèi)外有關(guān)性別和婚姻狀況對CF影響的相關(guān)報道結(jié)果不一致，大部分研究顯示，不同CF狀況的人群在性別上存在差異[14,20]，老年女性更容易出現(xiàn)CF，與本研究結(jié)果一致[OR=0.59，95%CI(0.51,0.67)]?；橐鰻顩r也是影響CF發(fā)生的危險因素，CF在未婚、離異或喪偶的老年人中發(fā)生率更高[OR=0.40，95%CI(0.33,0.50)]?；加泄顷P(guān)節(jié)炎的老年人CF發(fā)生率更高，炎癥細胞因子參與了CF的發(fā)病機制[25]，是造成老年人生理性衰弱和認知功能進一步減退的重要原因[26]。已有研究指出CF是老年糖尿病的一種新型并發(fā)癥，持續(xù)高血糖狀態(tài)、胰島素抵抗可影響骨骼肌細胞的生長和代謝，從而增加肌肉減少癥發(fā)生的風(fēng)險[27]。CF發(fā)生的危險因素還包括不良的生活習(xí)慣，如吸煙、不健康的飲食習(xí)慣和不規(guī)律作息等。CF是一個動態(tài)變化的過程，早期篩查、及時干預(yù)可降低其發(fā)生率[28-29]。針對發(fā)生CF的老年人，在明確導(dǎo)致CF的主要原因后，可有針對性地實施個性化多模式干預(yù)措施[30]，如加強體育鍛煉、保持健康飲食習(xí)慣、戒煙、保持良好的心情和最佳睡眠、加強心理治療、維持適當(dāng)體重、積極治療慢性疾病等預(yù)防性綜合干預(yù)措施，以延緩CF相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生及進展。

本研究存在的局限性：①受限于納入研究文獻的局限性，僅對所納入文獻的部分影響因素進行合并，部分因素由于文獻數(shù)量有限，無法進行分析，可能存在遺漏某些危險因素的可能，且沒有做亞組分析；②納入的文獻均為公開發(fā)表的研究，且部分文獻的質(zhì)量較低，不排除潛在發(fā)表偏倚的可能；③部分納入文獻的數(shù)據(jù)無法合并效應(yīng)量，單個因素的納入研究數(shù)較少，其結(jié)果有待進一步驗證。因此，本研究結(jié)果需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心研究加以論證。

綜上所述，雖然還需要進一步研究來確定更多影響老年人發(fā)生CF的危險因素，但本研究結(jié)果明顯提示年齡≥75歲、女性、抑郁、營養(yǎng)不良、睡眠障礙、獨居、骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病史、未婚、離異或喪偶是老年人發(fā)生CF的危險因素；規(guī)律運動、適量飲酒是其保護因素；吸煙史與老年人發(fā)生CF無顯著相關(guān)性。因此，醫(yī)護人員應(yīng)盡早識別并干預(yù)臨床可控制的危險因素，以降低老年人CF發(fā)生率，提高老年人的健康狀況和生活質(zhì)量。