丁彩艷，朱雪麗，李小娜，孫志琴， 趙珊珊

目前，社會老齡化成為世界各國的難題，我國預(yù)計到2020年60歲以上老年人口將增長至2.55億人左右，高齡老年人將增加到2 900萬人左右，獨(dú)居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，老年撫養(yǎng)比將提高到28%左右[1]。其中大約80%的老年人會有一種慢性疾病，其中50%可至少有2種或以上的慢性疾病[2]，80歲及以上人群中高血壓患病率達(dá)75%～90%，心血管疾病是老年人最常見疾病和致殘主要原因[3]。近幾年心血管診療技術(shù)發(fā)展迅猛，微創(chuàng)、介入等治療手段改善了病人預(yù)后，延長了病人生命[4]。心血管疾病的康復(fù)是慢性、持續(xù)的過程，病人在治療期間的護(hù)理措施以及治療后的康復(fù)保健指導(dǎo)都需要有?？谱o(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，所以心血管病專科護(hù)士的核心能力顯得尤為重要。緊密型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立了急救、會診、轉(zhuǎn)診機(jī)制，通過實(shí)體建筑及管理流程建立了緊密協(xié)作醫(yī)療機(jī)制，開通了快速醫(yī)療救助的綠色通道和技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作模式，有效保障了醫(yī)療安全，提供全程照護(hù)[5]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》要求我國老年護(hù)理人員與床位比與養(yǎng)老護(hù)理員國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)差距甚遠(yuǎn)[6]。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老年護(hù)理人員空缺大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的護(hù)士隊伍年資偏低、老年護(hù)理?？浦R技能等能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人健康照護(hù)需求[7-8]。國內(nèi)有學(xué)者構(gòu)建了老年?？谱o(hù)士的核心能力指標(biāo)[9]，但不能適用于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體內(nèi)老年照護(hù)需求，有學(xué)者提出老年護(hù)理人才培養(yǎng)與人口老齡化需求之間存在巨大差距，加強(qiáng)老年護(hù)理人才的專業(yè)化培養(yǎng)是當(dāng)務(wù)之急[10]。因此，本研究根據(jù)緊密型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的特點(diǎn)及老年照護(hù)需求[11-12]，構(gòu)建了一套切實(shí)可行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管疾病老年專業(yè)護(hù)士核心能力指標(biāo)，為提高機(jī)構(gòu)老年護(hù)士培訓(xùn)、評價老年照護(hù)能力水平提供了可靠依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本課題小組成員共6人，其中高級職稱2人，中級職稱2人，研究生1人，本科生1人。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評鑒、遴選函詢專家、擬定指標(biāo)條目池、發(fā)放回收函詢問卷并進(jìn)行整理分析。

1.2 形成咨詢問卷 研究小組采用文獻(xiàn)回顧、理論分析方法，參考美國護(hù)理學(xué)院學(xué)會(American Association of Colleges of Nursing,AACN)的成人-老年護(hù)理初級保健開業(yè)護(hù)士能力框架(2010版)[13]、劉明等[14]的中國注冊護(hù)士能力架構(gòu)。通過對中文、外文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集、整理國內(nèi)外心血管科老年護(hù)理核心能力的文獻(xiàn)，結(jié)合心血管科老年護(hù)理的理論框架和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，初步擬定了包括護(hù)理理念、評判性理念、專業(yè)實(shí)踐能力、組織管理能力、人際交往能力、專業(yè)發(fā)展能力6個一級指標(biāo)、23個二級指標(biāo)、56個三級指標(biāo)。預(yù)試驗咨詢了3名老年專業(yè)醫(yī)療、管理、護(hù)理專家，根據(jù)專家反饋意見和建議進(jìn)行修改，形成了第一輪函詢問卷。問卷內(nèi)容包括5個方面。①函詢問卷說明：本研究內(nèi)容目的、咨詢表構(gòu)成介紹、回收說明；②專家基本情況調(diào)查：年齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷學(xué)位、工作單位、專業(yè)工作年限等；③填表說明；④專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度，熟悉程度分為5個等級：非常熟悉(1.0分)，比較熟悉(0.8分)，一般熟悉(0.6分)，不太熟悉(0.4分)，非常不熟悉(0.2分)，判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外資料、主觀感覺；⑤醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管老年護(hù)理核心能力指標(biāo)體系：每個條目按照Likert 5級評分法：很重要(5分)、重要(4分)、一般(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)，每個條目都設(shè)有修改/刪除意見欄、增加項目欄。

1.3 確定咨詢專家 選取江蘇省社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理、心血管護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體管理人員等5個領(lǐng)域的專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)(滿足其中一個條件即可):①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，一直從事老年方面的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)10年及以上，主治醫(yī)師及以上職稱；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資深護(hù)理人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事老年護(hù)理服務(wù)15年及以上，主管護(hù)師及以上職稱，專科及以上學(xué)歷；③三級甲等醫(yī)院老年護(hù)理專家，從事臨床老年護(hù)理服務(wù)15年及以上，主管護(hù)師及以上職稱，本科及以上學(xué)歷；④醫(yī)學(xué)院校社區(qū)和老年護(hù)理領(lǐng)域的資深教師，教齡10年及以上，并從事社區(qū)或老年護(hù)理領(lǐng)域的研究；⑤醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的護(hù)理部主任。

1.4 實(shí)施專家咨詢 采用現(xiàn)場、郵寄等方式發(fā)放和回收專家咨詢問卷?；厥盏?輪問卷后及時對指標(biāo)的重要程度評分、指標(biāo)內(nèi)涵的合適性評價進(jìn)行統(tǒng)計分析，并對專家意見及建議進(jìn)行整理、匯總，分析其適宜性及重要性。根據(jù)每項指標(biāo)的重要性得分計算滿分頻率、算術(shù)均數(shù)和變異系數(shù)。指標(biāo)篩選以同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4分、滿分比≥20%、變異系數(shù)≤0.25為標(biāo)準(zhǔn)[15]。為防止重要的指標(biāo)被剔除，在以上3個衡量尺度中，凡3個尺度均不合要求的指標(biāo)才剔除。對于有一個或兩個不合要求的指標(biāo)，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則經(jīng)課題組討論后取舍。根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對部分指標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)行調(diào)整，使之更具實(shí)用性，形成第二輪專家咨詢問卷，并以同樣的方式發(fā)放和回收問卷。通過2輪專家咨詢，除A-1、A-1-1根據(jù)專家意見予以保留外，其余指標(biāo)的變異系數(shù)<0.25，表明專家意見趨于一致[16]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入和統(tǒng)計分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差反映指標(biāo)的重要性；采用問卷回收率反映專家的積極性，專家權(quán)威系數(shù)反映咨詢專家權(quán)威程度，變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)(W)反映專家意見的協(xié)調(diào)程度，層次分析法確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年護(hù)理人才核心能力指標(biāo)體系的權(quán)重。層次分析法基本步驟：先建立層次結(jié)構(gòu)模型，然后構(gòu)造成判斷矩陣，再利用數(shù)學(xué)方法，最后進(jìn)行一致性檢驗，從而確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年護(hù)理人才核心能力指標(biāo)體系的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家情況

2.1.1 專家一般資料 當(dāng)咨詢?nèi)藬?shù)達(dá)到15人時隨著人數(shù)的增加，咨詢結(jié)果的精度提升已經(jīng)不明顯[17]。同時考慮到失訪或無效率，最終納入咨詢專家19人，年齡(40.11±7.01)歲，工作年限(19.42±8.34)年，從事老年照護(hù)相關(guān)工作年限(14.89±8.53)年。專家一般資料詳見表1。

表1 專家一般資料(n=19)

2.1.2 專家的積極性及權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行2輪函詢，有效回收率均為100%。2輪函詢分別有10名(52.3%)、7名(36.8%)，專家提出修改意見，表明專家對本研究的積極性高。2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86和0.88，判斷系數(shù)為0.91和0.92，熟悉程度為0.81和0.84，說明專家的權(quán)威程度高，結(jié)果較可靠。

2.1.3 專家咨詢的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示，2輪專家函詢意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.229和0.235，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年護(hù)理人才核心能力指標(biāo)體系咨詢結(jié)果 第1輪咨詢專家意見，刪除1個三級指標(biāo)，認(rèn)為“心血管疾病的預(yù)防”與“心血管疾病綜合管理”有重疊；修改2個一級指標(biāo)，將“護(hù)理理念”改為“職業(yè)素養(yǎng)”，將“組織管理能力”改為“護(hù)理管理能力”；修改4個二級指標(biāo)，將“臨床觀察及預(yù)見能力”改為“病情觀察及干預(yù)能力”，將“分析綜合能力”改為“決策能力”，將“控制能力”改為“質(zhì)量控制能力”；修改21個三級指標(biāo)，將“掌握解剖學(xué)知識”改為“熟悉解剖學(xué)知識”，將“了解心血管診療技術(shù)及護(hù)理”改為“知曉心血管術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識”，將“對尚存護(hù)理問題做出反饋”改成“落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施并做出反饋”等；增加1個二級指標(biāo)“人文關(guān)懷能力”，增加4個三級指標(biāo)，包括“合理運(yùn)用各類儀器設(shè)備及醫(yī)用耗材等”“掌握老年人實(shí)際需求”“掌握并應(yīng)用心理護(hù)理技能”等。第2輪咨詢專家意見，刪除1個三級指標(biāo)，“具有安全保護(hù)意識，采取恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施”；修改11個三級指標(biāo)，包括將“熟悉心血管急危重癥知識”改為“熟悉心血管急危重癥知識，具有識別高危心律失常的能力”，將“能對心血管疾病的老年人進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作”改為“落實(shí)各項基礎(chǔ)護(hù)理措施及專科疾病護(hù)理措施，掌握心臟康復(fù)技能，通過觀察評價體現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理”等。最終形成6個一級指標(biāo)，24個二級指標(biāo)，58個三級指標(biāo)。應(yīng)用層次分析法對函詢結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗，見表2。另外表2中二級指標(biāo)、三級指標(biāo)咨詢結(jié)果未全部列出。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年護(hù)理人才核心能力一級、二級、三級指標(biāo)咨詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 該指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究通過兩輪Delphi專家咨詢，形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管老年護(hù)理人才核心能力評價指標(biāo)體系，運(yùn)用層次分析法確立了指標(biāo)體系的維度和指標(biāo)權(quán)重，一級指標(biāo)中職業(yè)素養(yǎng)、評判性思維、專業(yè)實(shí)踐能力的權(quán)重系數(shù)并列最高，護(hù)理管理能力的權(quán)重系數(shù)次之，再次之的是專業(yè)發(fā)展能力，最低的是人際交往能力。二級指標(biāo)中包含24個條目，6個判斷矩形，其中權(quán)重和組合權(quán)重系數(shù)均較高的有臨床觀察及干預(yù)能力、協(xié)調(diào)合作能力、學(xué)習(xí)能力等，6個判斷矩形的一致性檢驗結(jié)果CR<0.1，均具有滿意的一致性。三級指標(biāo)中包含58個條目，17個判斷矩形，一致性檢驗結(jié)果CR均<0.1，均具有滿意的一致性。本研究通過分析專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)、各個指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等，對指標(biāo)體系進(jìn)一步修改分析，從而完善該評價體系。采用定性和定量研究相結(jié)合的方法，過程嚴(yán)謹(jǐn)，專家權(quán)威程度高，具有代表性，形成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年護(hù)理人才核心能力指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性。

3.2 該指標(biāo)體系的內(nèi)容切合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體老年護(hù)理人才隊伍培養(yǎng)需求 本研究顯示職業(yè)素養(yǎng)的權(quán)重為0.237 7，排在一級指標(biāo)的第1位，說明職業(yè)素養(yǎng)是護(hù)理工作的基本，尤其是面對老年人群的護(hù)理工作，職業(yè)素養(yǎng)尤為重要。職業(yè)素養(yǎng)包括敬業(yè)精神、責(zé)任心和同情心、工作態(tài)度、服務(wù)意識4個二級指標(biāo)。每位護(hù)士都應(yīng)該對護(hù)理事業(yè)抱有熱情，有正確的工作態(tài)度和服務(wù)意識，同時能夠應(yīng)用移情等護(hù)理技巧，站在病人角度去理解病人和家屬，從而為老年心血管疾病病人提供良好的生理和心理保健，促進(jìn)病人康復(fù)[18]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的護(hù)理更加突出以人為本，多元文化護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)，滿足老年人各種合理的健康需求。一級指標(biāo)中評判性思維條目的權(quán)重為0.237 7，并列排在一級指標(biāo)的第1位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人群可有多種慢性的、失能、失智等復(fù)雜病情，因此老年心血管科護(hù)士擁有復(fù)雜情景中的評判性思維顯得尤為重要，能夠?qū)o急情況做出靈活應(yīng)變，滿足各種健康水平下老年人的照護(hù)需求[19]。專業(yè)實(shí)踐能力包括專業(yè)知識、專業(yè)技能、護(hù)理安全保障能力、人文關(guān)懷能力4個二級指標(biāo)。老年心血管疾病具有復(fù)雜多變，常伴有其他疾病，康復(fù)過程緩慢的特點(diǎn)，因此需要老年心血管科護(hù)士具備較成人護(hù)理更為扎實(shí)的專業(yè)知識及精湛的護(hù)理技能，以隨時應(yīng)對突發(fā)狀況，保障病人安全。同時具有護(hù)理安全保障能力才可以保護(hù)自身安全，維護(hù)合法權(quán)益。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體下的部分老年病人疾病復(fù)雜，生存質(zhì)量低，作為老年專科護(hù)士而言，人文關(guān)懷更需要引起重視，能夠掌握老年人實(shí)際需求，改善其生命質(zhì)量[20]。護(hù)理管理能力包括疾病管理能力、信息管理能力、制訂計劃能力、護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理能力、質(zhì)量控制能力5個二級指標(biāo)。本研究顯示護(hù)理管理能力權(quán)重為0.131 6，排在一級指標(biāo)的第2位，說明專家對老年心血管科護(hù)士護(hù)理管理能力要求較高，老年心血管科護(hù)士在護(hù)理工作中不僅需要對老年疾病進(jìn)行綜合管理，還需具備信息管理、經(jīng)濟(jì)管理、質(zhì)量控制、制訂計劃能力，從而實(shí)現(xiàn)老年照護(hù)各方面需求。人際交往能力包括溝通能力、協(xié)調(diào)合作能力、自我調(diào)適能力3個二級指標(biāo)。有研究顯示，導(dǎo)致護(hù)患沖突的原因在很大程度上是由溝通障礙引起的，因此合理有效的溝通可以顯著改善病人的就醫(yī)體驗，也是提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與病人滿意度的重要保證[21-22]。同時醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體護(hù)士隊伍年資較低，面對復(fù)雜的病情及照護(hù)需求，學(xué)會運(yùn)用減壓方法放松心情，保持樂觀開朗情緒顯得非常重要。專業(yè)發(fā)展能力包括學(xué)習(xí)能力、科研能力、教育能力、個人發(fā)展4個二級指標(biāo)，體現(xiàn)了護(hù)士對個人職業(yè)生涯的規(guī)劃。它要求護(hù)士要有主動學(xué)習(xí)的意愿，并能通過多途徑去主動學(xué)習(xí)，注重自身的發(fā)展，不斷提高自身的能力。同時要有一定的教育科研能力，不僅可以教導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行?？茖W(xué)習(xí)，也能把在實(shí)踐中遇到的問題整理分析，并能撰寫論文，方便其他護(hù)理同行共同交流學(xué)習(xí)。護(hù)理學(xué)是不斷發(fā)展的學(xué)科，先進(jìn)的臨床技術(shù)更是在快速發(fā)展，只有通過不斷的主動學(xué)習(xí)，才能跟上學(xué)科的發(fā)展潮流，從而不斷滿足心血管疾病老年人的護(hù)理質(zhì)量需求。

4 結(jié)論

本研究在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上采用德爾菲專家函詢，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下心血管科老年專業(yè)護(hù)理人才核心能力指標(biāo)體系，最終確定了6 個一級指標(biāo)，24個二級條目指標(biāo)，58個三級指標(biāo)。該指標(biāo)具體細(xì)化，可操作性強(qiáng)，以期為我國心血管病老年護(hù)理人才的培養(yǎng)和評價提供依據(jù)。采用層次分析法確定各維度指標(biāo)的權(quán)重，通過對專家主觀判斷的數(shù)據(jù)化處理，減少了偏差，因而該指標(biāo)體系權(quán)重設(shè)置合理、科學(xué)，可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體下心血管病老年護(hù)理人才培養(yǎng)及評價提供可靠的依據(jù)。本研究選取的專家均來自江蘇省，存在一定的地域限制，未來可繼續(xù)擴(kuò)大專家來源，進(jìn)一步修改指標(biāo)，使該指標(biāo)體系趨于完善，并在實(shí)際工作中驗證該指標(biāo)體系的科學(xué)性、客觀性和可操作性。