王會(huì)卿 張彥

幽門螺桿菌(Hp)是世界上最常見(jiàn)的傳染源之一。據(jù)報(bào)道，Hp在發(fā)達(dá)國(guó)家的感染率為25%～50%，而在發(fā)展中國(guó)家的感染率高達(dá)70%～90%[1]?，F(xiàn)已明確Hp感染與胃炎、消化性潰瘍等多種疾病相關(guān)，是胃癌的Ⅰ類生物學(xué)致癌因素[2]。Hp感染是慢性胃炎中最常見(jiàn)的病因，幾乎所有感染Hp的患者均患有慢性胃炎[3]。因此,根除Hp是治療Hp感染相關(guān)慢性胃炎的關(guān)鍵。目前Hp的根除方案仍是臨床研究的熱點(diǎn)。本研究采用索法酮替代四聯(lián)療法中的鉍劑，通過(guò)觀察索法酮四聯(lián)療法與鉍劑四聯(lián)療法治療Hp感染相關(guān)性胃炎的療效及安全性的差異，評(píng)估其臨床療效，以期在Hp耐藥性及復(fù)發(fā)性逐漸增高的時(shí)期，探索治療Hp感染的有效方案。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集2018年10月～2019年10月就診于我科門診并診斷為Hp感染的慢性胃炎患者共300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)在我院行13C-尿素呼氣試驗(yàn)及胃鏡檢查，符合Hp感染、慢性非萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)(2017年，上海)》[4]及《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[5]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn))；(3)初次行Hp根除治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過(guò)去4周內(nèi)服用任何可能影響研究結(jié)果的藥物，如抗生素、鉍劑、抑酸藥物等；(2)有消化性潰瘍、消化道惡性腫瘤、曾接受胃或食管手術(shù)或合并嚴(yán)重疾??；(3)對(duì)本研究使用藥物有過(guò)敏史；(4)妊娠或哺乳期；(5)不能自行知情同意或拒絕參加試驗(yàn)。將300例患者隨機(jī)分為果膠鉍組(150例)和索法酮組(150例)，其中果膠鉍組男76例，女74例，平均年齡(45.1±14.3)歲；索法酮組男69例，女81例，平均年齡(44.5±13.9)歲。兩組患者的年齡、性別、病程、既往病史、治療前癥狀指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均知情同意，

表1 兩組患者基線資料比較[M(P25,P75)]

2.方法

(1)治療方法：果膠鉍組應(yīng)用鉍劑四聯(lián)療法：克拉霉素500 mg每日2次餐后口服、阿莫西林1 000 mg每日2次餐后口服、雷貝拉唑20 mg每日2次餐前30分鐘口服、膠體果膠鉍300 mg每日2次餐前30分鐘口服，療程14天。索法酮組應(yīng)用索法酮四聯(lián)療法：克拉霉素、阿莫西林、雷貝拉唑(劑量、用法、藥物批次均與果膠鉍組相同)及索法酮100 mg每日2次餐前30分鐘口服，療程14天。

(2)觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn):①Hp根除率：治療結(jié)束后28天復(fù)查13C-尿素呼氣試驗(yàn)，陰性結(jié)果表示根除成功，陽(yáng)性結(jié)果表示根除失敗，Hp根除率=根除成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。②胃鏡下黏膜改善情況：對(duì)患者治療前及治療結(jié)束后28天由同一醫(yī)師行胃鏡檢查，參照《慢性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)(2011年天津)》[6]療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：胃黏膜活動(dòng)性炎癥反應(yīng)消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)達(dá)輕度；顯效：胃黏膜急性炎癥基本消失，慢性炎癥好轉(zhuǎn)；有效：黏膜病變范圍縮小1/2以上；無(wú)效：無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③臨床癥狀改善情況：采用消化不良的癥狀評(píng)定量表即likertscale量表計(jì)算患者治療前后的癥狀指數(shù)(癥狀指數(shù)=程度評(píng)分×頻率評(píng)分)，癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者無(wú)明顯癥狀，計(jì)1分；輕度：如不關(guān)注癥狀可以忽略，計(jì)2分；中度：癥狀不能被忽略但不影響日?；顒?dòng)，計(jì)3分；重度：癥狀明顯且影響每天的正常活動(dòng)，計(jì)4分；極重度：癥狀明顯難以忍受，影響日?；顒?dòng)或休息時(shí)無(wú)法緩解，計(jì)5分。癥狀發(fā)作頻率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)發(fā)作，計(jì)1分；<2次/周，計(jì)2分；>3次/周但不是每天發(fā)作，計(jì)3分；每天發(fā)作且間歇性發(fā)作，計(jì)4分；每天發(fā)作且?guī)缀醭掷m(xù)性存在，計(jì)5分。對(duì)慢性胃炎中與Hp感染相關(guān)的常見(jiàn)消化不良癥狀(上腹痛、上腹脹、胃灼熱、上腹不適、反酸)進(jìn)行每個(gè)癥狀的單獨(dú)計(jì)算，并相加得到總癥狀指數(shù)，計(jì)算每組患者治療前后相關(guān)癥狀指數(shù)的下降值。④安全性方面：所有患者治療2周后復(fù)診，記錄其不良反應(yīng)(皮疹、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、肝功能異常、腎功能異常)的發(fā)生情況，計(jì)算兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者Hp根除率比較：果膠鉍組根除率為92.7%(139/150)，索法酮組根除率為94.7%(142/150)，兩組患者Hp根除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組患者治療前后胃鏡下胃黏膜改善情況比較：果膠鉍組總有效率為80.0%，索法酮組為94.7%，索法酮組患者的胃黏膜改善情況明顯優(yōu)于果膠鉍組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后胃鏡下胃黏膜改善情況比較(例)

3.兩組患者臨床癥狀改善情況比較：與治療前相比，兩組患者的消化道癥狀指數(shù)均下降，索法酮組的總癥狀指數(shù)及單個(gè)癥狀指數(shù)的降低值均明顯高于果膠鉍組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后癥狀指數(shù)下降值的平均秩次比較

4.兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療后索法酮組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于果膠鉍組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

討 論

Hp感染相關(guān)性胃炎被認(rèn)為是一種感染性器質(zhì)性疾病，對(duì)于Hp感染的慢性胃炎患者，無(wú)論有無(wú)癥狀或并發(fā)癥，臨床上均建議行Hp根除治療。鉍劑四聯(lián)根除療法在我國(guó)應(yīng)用廣泛，但由于鉍劑潛在的不良反應(yīng)，臨床上應(yīng)用越來(lái)越少。雖然鉍的吸收率較低，不足口服劑量的1%，但其在機(jī)體各器官中的沉積時(shí)間可達(dá)2個(gè)月之久，且與質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用會(huì)使其吸收率增加[7]。鉍在體內(nèi)蓄積可能對(duì)機(jī)體的肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良反應(yīng)，引起尿毒癥、記憶力減退等[8]。索法酮最早由日本學(xué)者從中草藥山豆根中分離出來(lái)，是一種15-羥基前列腺素脫氫酶抑制劑類新型胃黏膜保護(hù)藥物[9]；有研究表明，索法酮對(duì)Hp有直接殺菌作用，并具有抗脲酶活性，可減少Hp對(duì)胃上皮細(xì)胞的粘附作用[10]。本研究采用索法酮替代四聯(lián)療法中的鉍劑用于治療Hp感染相關(guān)性胃炎，結(jié)果顯示，兩組患者在Hp根除率方面雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在胃鏡下黏膜修復(fù)情況方面，索法酮四聯(lián)療法優(yōu)于鉍劑四聯(lián)療法，這可能與索法酮介導(dǎo)多種機(jī)制保護(hù)胃黏膜有關(guān)。體外研究結(jié)果顯示，索法酮不僅可以修復(fù)糜爛和萎縮的胃黏膜，還可以抑制Hp感染相關(guān)的炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，對(duì)Hp感染相關(guān)胃炎具有抗炎作用[11]；胡楊等[12]的體外實(shí)驗(yàn)研究表明，Hp感染的細(xì)胞經(jīng)索法酮處理后，顯著抑制了核因子活化B細(xì)胞κ輕鏈增強(qiáng)子相關(guān)炎癥因子的表達(dá)。

兩組患者根除Hp后的臨床癥狀均有所改善，臨床癥狀的改善程度與根除前患者的胃黏膜炎癥情況、活動(dòng)程度及Hp的感染密度密切相關(guān)，本研究中索法酮四聯(lián)療法在癥狀改善情況方面明顯優(yōu)于鉍劑，這與索法酮更具優(yōu)勢(shì)的胃黏膜修復(fù)能力與較強(qiáng)的抑菌能力有一定關(guān)系。此外，本研究發(fā)現(xiàn)索法酮四聯(lián)療法的不良反應(yīng)發(fā)生率低于鉍劑四聯(lián)療法，其與抗生素聯(lián)用是否會(huì)降低抗生素等藥物的不良反應(yīng)還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，索法酮替代鉍劑用于治療Hp感染相關(guān)慢性胃炎可以達(dá)到與鉍劑四聯(lián)療法相當(dāng)?shù)腍p根除率，且在臨床癥狀及胃鏡下黏膜改善方面均優(yōu)于鉍劑四聯(lián)療法，不良反應(yīng)更少，安全性高，可能成為根除Hp的另一種有效方法。