劉凱 蒙沖 劉禮榮

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是由細(xì)菌、衣原體、支原體或病毒等引起的肺部感染性疾病。CAP在高齡人群中發(fā)病率較高，75歲以上人群中CAP的發(fā)病率可達(dá)11%，其中約18%～36%為重癥CAP。重癥CAP患者的病死率高達(dá)50%～60%，且近年來CAP的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1-2]。因此，對(duì)CAP患者的病情和預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估以提高患者生存質(zhì)量是目前臨床上的研究熱點(diǎn)。CURB-65評(píng)分是臨床上對(duì)CAP患者病情評(píng)估常用的工具之一，考察指標(biāo)包括意識(shí)障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓和年齡，但因缺少臨床生化指標(biāo)支撐，不能反映患者炎癥反應(yīng)的程度，單獨(dú)使用CURB-65評(píng)分對(duì)評(píng)估CAP患者病情及預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值有限[3]。CAP患者體內(nèi)發(fā)生過度炎性反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體炎性因子水平升高。中性粒細(xì)胞(NEUT)與淋巴細(xì)胞(LY)比值(NLR)和血小板(PLT)與LY比值(PLR)均為超敏系統(tǒng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，被廣泛用于惡性腫瘤、心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等的預(yù)后評(píng)價(jià)，均具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果穩(wěn)定、檢測(cè)費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)[4-6]。然而，CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR用于評(píng)估CAP患者病情及結(jié)局的研究較少。因此，本研究通過分析CAP患者的臨床資料，旨在評(píng)估CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：回顧性納入2017年1月～2019年12月于我院住院的成年CAP患者366例，其中男207例，女159例，年齡48～86歲，平均年齡(69.7±11.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2016年中國成人CAP診斷和治療指南》中關(guān)于CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡>18歲；(3)具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能不全；(2)惡性腫瘤、免疫缺陷或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)使用過免疫抑制劑。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將366例CAP患者分為輕癥組(CURB-65評(píng)分為1～2分)185例和重癥組(CURB-65評(píng)分≥3分)181例。再根據(jù)患者入院后60 d的存活情況分為存活組322例和死亡組44例，死亡患者均為CAP合并其他疾病院內(nèi)病情惡化搶救無效死亡。

2.方法：收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、住院時(shí)間、行機(jī)械通氣和入住ICU情況、入院時(shí)血壓、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病(CHD)、腦血管病(CVD)、高血壓病(HTN)、糖尿病(DM)、慢性腎臟病(CKD)情況及CURB-65評(píng)分。CURB-65評(píng)分[8]共包含5項(xiàng)指標(biāo)，滿足1項(xiàng)計(jì)1分：(1)意識(shí)障礙(Glasgow昏迷量表評(píng)分，最高分為15分，評(píng)分<15分即為意識(shí)障礙)；(2)尿素氮>7 mmol/L；(3)呼吸頻率≥30次/分；(4)收縮壓<90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg；(5)年齡≥65歲。入院后于次日清晨采集患者空腹外周靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)，記錄WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、LY計(jì)數(shù)等，計(jì)算NLR和PLR。

結(jié) 果

1.輕癥組和重癥組患者臨床資料比較：輕癥組和重癥組患者性別、入院時(shí)血壓、合并HTN、DM和CKD患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組患者年齡、住院時(shí)間、行機(jī)械通氣、入住ICU、合并COPD、CHD、CVD患者比例、CURB-65評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、NLR及PLR均高于輕癥組，LY計(jì)數(shù)低于輕癥組(P<0.05)。見表1。

表1 輕癥組和重癥組患者臨床資料比較

2.存活組和死亡組患者臨床資料比較：存活組和死亡組患者性別、入院時(shí)血壓、合并HTN、CKD患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組患者年齡、住院時(shí)間、行機(jī)械通氣、入住ICU、合并COPD、CHD、CVD、DM患者比例、CURB-65評(píng)分、WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、NLR及PLR均高于存活組，LY計(jì)數(shù)低于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 存活組和死亡組患者臨床資料比較

3.CURB-65評(píng)分、NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估的價(jià)值：CURB-65評(píng)分、NLR及PLR評(píng)估CAP患者病情的AUC分別為0.749、0.805及0.857，三者聯(lián)合評(píng)估CAP患者病情的AUC為0.919。見表3。

表3 CURB-65評(píng)分、NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估的價(jià)值

4.CURB-65評(píng)分、NLR和PLR對(duì)CAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：CURB-65評(píng)分、NLR及PLR預(yù)測(cè)CAP患者預(yù)后的AUC分別為0.797、0.819及0.822，三者聯(lián)合預(yù)測(cè)CAP患者預(yù)后的AUC為0.881。見表4。

表4 CURB-65評(píng)分、NLR和PLR對(duì)CAP患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

CAP作為最常見的感染性疾病之一，發(fā)病率和致死率居高不下，嚴(yán)重威脅居民的健康和生活質(zhì)量，尤其隨著老齡化進(jìn)程的加速，呈現(xiàn)出高發(fā)勢(shì)態(tài)，成為臨床關(guān)注的治療重點(diǎn)之一[9]。因此，盡早評(píng)估CAP患者的疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況至關(guān)重要。當(dāng)前，CAP的診斷方法主要依靠臨床癥狀結(jié)合輔助檢查，如血清學(xué)炎癥指標(biāo)、胸部X線片和CT等影像學(xué)檢查、肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)及CURB-65評(píng)分等。

本研究結(jié)果顯示，重癥組患者CURB-65評(píng)分高于輕癥組，死亡組患者CURB-65評(píng)分高于存活組，CURB-65評(píng)分評(píng)估CAP患者病情及預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC分別為0.749、0.797。表明CURB-65評(píng)分在CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)中具有一定價(jià)值。然而，CURB-65評(píng)分對(duì)于罹患多種慢性合并疾病甚至腫瘤的老年CAP患者的評(píng)估并不全面，在臨床判斷時(shí)具有局限性[10]。因此，CURB-65評(píng)分應(yīng)聯(lián)合其他指標(biāo)對(duì)CAP患者病情及預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，以提高準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，重癥組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、NLR及PLR水平均高于輕癥組，LY計(jì)數(shù)低于輕癥組；死亡組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)、PLT計(jì)數(shù)、NLR及PLR水平均高于存活組，LY計(jì)數(shù)低于存活組。然而，WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)和LY計(jì)數(shù)易受應(yīng)激反應(yīng)和老年患者免疫功能敏感性下降等因素的影響。而外周血NLR和PLR是將血常規(guī)原有項(xiàng)目計(jì)算比值得到的炎癥指標(biāo)，與年齡和性別甚至個(gè)體免疫能力無關(guān)，具有價(jià)廉、快速、適用性強(qiáng)等特點(diǎn)[11-12]。本研究中NLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC分別為0.805、0.819，PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC分別為0.857、0.822，提示NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。由于CAP患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)失衡，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)被激活時(shí)，NEUT數(shù)量增多，LY數(shù)量減少，同時(shí)細(xì)胞因子也會(huì)隨之增多，促使巨核細(xì)胞分泌產(chǎn)生更多的PLT，而活化的PLT又影響NEUT的活性，因此炎癥反應(yīng)中NLR和PLR會(huì)上升[13]。

本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的AUC分別為0.919、0.881，均明顯高于單一指標(biāo)。表明CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR對(duì)CAP患者病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值較高。CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR相對(duì)全面、客觀地反映了患者的代謝狀況、臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)狀況和炎癥反應(yīng)程度，更有利于評(píng)估CAP患者病情及預(yù)測(cè)其預(yù)后。臨床上可通過對(duì)三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，早期評(píng)估該疾病病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，做到早期識(shí)別、早期預(yù)防，盡量減少CAP患者死亡結(jié)局的出現(xiàn)。

綜上所述，CURB-65評(píng)分聯(lián)合NLR和PLR對(duì)CAP病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)均具有良好的價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于樣本量較小，只分析了入院次日內(nèi)血常規(guī)的情況，今后還需要加大樣本量以及對(duì)治療后血常規(guī)進(jìn)行分析驗(yàn)證。