桂成思 劉尚勤 Narendra Prasad Yadav

患者女，64歲，因“確診彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5年，黑便1月余”入院。5年前因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大”于外院就診，2013年3月19日行腹股溝淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，病理結(jié)果示(右腹股溝)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL,ABC型)。免疫組織化學(xué)檢查示CD10(-)、Bcl-6(-)、Bcl-2(+)、Ki-67(+80%)、CD3(+)、CD20(+++)，行R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)化療6個療程，50 Gy放療17次，病情緩解后出院，后定期復(fù)查超聲，全身淺表淋巴結(jié)均無明顯腫大。后患者于2018年2月1日無明顯誘因開始出現(xiàn)黑便，于外院行內(nèi)鏡檢查結(jié)果示慢性非萎縮性胃炎；十二指腸降段新生物病理組織活檢結(jié)果示(十二指腸降段及胃小彎側(cè))小塊擠壓明顯，DLBCL(ABC型)；免疫組化檢查結(jié)果示PCK(-)、HBM45(-)、CD21(-)、MUM-1(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Bcl-2(+)、Ki-67(+80%)、ALK(-)、EMA(-)、CD3(+)、CD20(+++)，考慮為DLBCL(ABC型)復(fù)發(fā)。2018年2月14日于外院行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET-CT)檢查結(jié)果示十二指腸降部壁彌漫增厚，代謝異常增高，周圍小淋巴結(jié)個別代謝稍高，考慮符合淋巴瘤浸潤征象；肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張；膽總管明顯擴(kuò)張(圖1)。骨髓穿刺檢查結(jié)果未見明顯異常，予以禁食、補(bǔ)液對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。半個月前患者再次出現(xiàn)黑便，伴皮膚鞏膜黃染、小便黃，無明顯惡心嘔吐、腹痛腹瀉，遂就診于我院。既往史：高血壓病史5年余，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。入院體格檢查：T 36.3 ℃，P 83次/分，R 20次/分，Bp 111/77 mmHg，精神差，全身皮膚黏膜及鞏膜中度黃染，心肺聽診未見明顯異常，右上腹部有輕度壓痛，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。入院后輔助檢查：紅細(xì)胞3.08×1012/L(3.80～5.10×1012/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，血紅蛋白90.9 g/L(115.0～150.0 g/L)，紅細(xì)胞壓積27.4%(35.0%～45.0%)；ALT 185 U/L(5～40 U/L)，AST 182 U/L(8～40 U/L)，總膽紅素(TBil)231.6 μmol/L(3.4～17.1 μmol/L)，乳酸脫氫酶(LDH)228 U/L(135～215 U/L)；超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)24.220 mg/L(0.068～8.200 mg/L)；紅細(xì)胞沉降率53 mm/h(0～20 mm/h)；腫瘤標(biāo)志物測定(女性):糖類抗原(CA)12 535.22 U/ml(0～35.00 U/ml)；CA 199 368.70 U/ml(0～37.00 U/ml)；人絨毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、癌胚抗原和神經(jīng)元特異性烯醇化酶檢查結(jié)果均未見明顯異常；乙型和丙型肝炎血清抗體檢測結(jié)果陰性；尿液分析結(jié)果：琥珀色，渾濁，膽紅素(++)；酮體(+)；糞便常規(guī)：白細(xì)胞(+)，潛血(HB法)(+)。結(jié)合患者外院診療結(jié)果，初步診斷：DLBCL十二指腸浸潤(ABC型，復(fù)發(fā))；梗阻性黃疸；高血壓病3級(很高危)。于2018年3月9日開始RCVD方案節(jié)拍化療(來那度胺20 mg每晚1次口服，d1～d21；環(huán)磷酰胺每次600 mg靜脈滴注，d1、d8、d15；長春地辛每次1 mg靜脈滴注，d1～d4、d8～d11、d15～d18；地塞米松每次20 mg靜脈滴注,d1～d4、d8～d11、d15～d18)。第1療程化療結(jié)束后患者便血現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，黃疸消退。2018年4月4日開始RCVD方案第2療程化療，2018年4月16日本次化療結(jié)束后于我院復(fù)查PET-CT示DLBCL(ABC型)放化療后，十二指腸降部腸壁增厚，代謝輕度彌散性增高，符合淋巴瘤治療后活性受抑(圖2)?；颊呃^續(xù)誘導(dǎo)化療，2018年6月26日于我院肝膽胰外科行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)，結(jié)果提示膽總管結(jié)石，十二指腸憩室。2018年7月2日于病情平穩(wěn)后行腹腔鏡檢查+膽囊切除術(shù)，術(shù)中腔鏡探查腹腔見：無腹腔積液，胃及大小腸無異常，膽囊大小正常，膽囊與周圍組織無粘連，膽總管直徑約0.8 cm，決定行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理活檢結(jié)果示：(膽囊切除標(biāo)本)慢性膽囊炎；膽石癥。截止術(shù)后8月余，患者于本院行規(guī)律化療，復(fù)查肝功能各項指標(biāo)均正常。

圖1 2018年2月14日外院PET-CT檢查結(jié)果：十二指腸降部壁彌漫增厚，代謝異常增高，考慮符合淋巴瘤浸潤征象

圖2 2018年4月16日我院PET-CT復(fù)查結(jié)果：十二指腸降部腸壁增厚，代謝輕度彌散性增高，符合淋巴瘤治療后活性受抑

討 論

在導(dǎo)致成人惡性梗阻性黃疸的病因中，只有1%～2%是由非霍奇金淋巴瘤所致。到目前為止，由于ABC型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤所導(dǎo)致梗阻性黃疸的發(fā)生病例非常少見，腫瘤的發(fā)生部位可見于膽總管和肝臟[1-2]。其次，胃腸道淋巴瘤較常見，但累及十二指腸降部的非霍奇金淋巴瘤非常少見[3]。本例患者的首發(fā)癥狀為便血，通過內(nèi)鏡活檢能明確診斷，但嚴(yán)重的黃疸病因需要結(jié)合PET-CT的檢查結(jié)果才能明確，最終我們發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)黃疸是由于淋巴瘤累及十二指腸降部壁，壓迫附近的膽總管，導(dǎo)致膽汁淤積，引起嚴(yán)重的黃疸。

考慮到本例患者為復(fù)發(fā)性ABC型DLBCL，基本情況較差，不能耐受手術(shù)治療，資料顯示節(jié)拍化療對淋巴瘤療效明顯、不良反應(yīng)小[4-6]，為迅速緩解其病情，決定單用節(jié)拍化療方式治療：采用RCVD方案(來那度胺、環(huán)磷酰胺、長春地辛、地塞米松)，21天為1個療程，第1個療程結(jié)束后皮膚黏膜及鞏膜黃疸消退，TBil水平降至41.0 μmol/L(化療前為231.6 μmol/L)。化療期間患者曾出現(xiàn)心率減慢(47次/分)、肺部感染等不良反應(yīng)，通過來那度胺減量及抗感染治療后好轉(zhuǎn)。第2個療程結(jié)束后復(fù)查PET-CT，顯示十二指腸浸潤灶明顯受抑，4個療程化療結(jié)束后患者黃疸完全緩解，病情穩(wěn)定，于我院外科行ERCP及膽囊切除術(shù)。

在本例患者的治療過程中，僅用節(jié)拍化療而未采取任何外科治療手段，即能使黃疸迅速消退，被淋巴瘤浸潤的十二指腸降部壁增厚也明顯受抑制。早前便有研究結(jié)果表明，單用化療而不行膽汁引流也可迅速緩解黃疸[7-8]。在本病例中，節(jié)拍化療展現(xiàn)出起效快、療效顯著、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，且針對緩解后復(fù)發(fā)的DLBCL患者，也不會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，為我們臨床治療惡性梗阻性黃疸提供了新的方向。但節(jié)拍化療在臨床上能否完全代替外科手段治療淋巴瘤導(dǎo)致的惡性梗阻性黃疸，仍需要更多的臨床試驗進(jìn)一步驗證。