馬曉 馬英桓

近年來我國成人糖尿病的患病率逐年上升，患病人數(shù)居全球之首，終末期糖尿病腎病(DN)可累及約40%的糖尿病患者[1]，一旦出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，通常不可逆轉(zhuǎn)，成為導(dǎo)致終末期腎病的重要原因。糖尿病患者往往合并代謝綜合征，所以DN的相對復(fù)雜性給DN患者的臨床治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前主要的透析模式血液透析及腹膜透析運用不同透析原理在治療DN上均有一定效果，但關(guān)于血液透析、腹膜透析療效的研究結(jié)果仍存在較大的爭議[2]。如何有效治療DN是臨床醫(yī)師面臨的急需解決的問題，因此，本文通過檢索兩種透析方式治療DN的隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床治療DN方式的合理選擇提供循證依據(jù)。

材料與方法

1.文獻檢索：計算機檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane、Embase數(shù)據(jù)庫中涉及血液透析或腹膜透析治療DN的隨機對照試驗研究，同時手工檢索相關(guān)雜志，追溯納入研究的參考文獻。中文檢索詞：血液透析、腹膜透析、糖尿病腎病、隨機對照；英文檢索詞：Hemodialysis、Peritoneal dialysis、Diabetic nephropathy、Meta analysis。檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫～2019年10月。

2.文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻研究類型：隨機對照試驗，無論是否采用盲法；②研究對象：所納入病例符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，達到DN Ⅴ期(參考Mogensen分型)，年齡>18歲，不限性別。③干預(yù)措施：血液透析組每周2～4次，采用碳酸氫鈉鹽透析液，血流量為200～250 ml/min，每次4～5 h；腹膜透析組將腹透管置入腹膜腔，采用1.5%～4.5%葡萄糖透析液，每次2 000 ml，每天2～4次。④結(jié)局指標(biāo)：維持透析時間≥3個月后收縮壓、血紅蛋白、空腹血糖及24 h尿量水平，維持透析時間≥6個月后觀察不良事件(出血、感染)的發(fā)生。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①DN診斷不明確。②臨床數(shù)據(jù)不完整或重復(fù)文獻。③隨機方法明顯錯誤。④判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范。⑤統(tǒng)計學(xué)方法不恰當(dāng)。⑥兩組的治療方式不相同或描述不清。⑦動物實驗研究。

3.數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價：根據(jù)研究需要，由2名檢索人員設(shè)計表格采取獨立雙盲的方法提取數(shù)據(jù)，若存在爭議通過討論或由第三方仲裁解決。提取的臨床資料數(shù)據(jù)包括：文獻的第一作者、發(fā)表年限、觀察組和對照組的研究對象、研究方法、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等相關(guān)數(shù)據(jù)。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊，將納入的各項研究的數(shù)據(jù)進行質(zhì)量評估。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用相對危險度(RR)表示，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)表示，當(dāng)對同一干預(yù)措施的測量單位或方法相同時，采用加權(quán)均數(shù)差(MD)，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)，區(qū)間估計采用95%置信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果用森林圖表示。對納入文獻的異質(zhì)性采用I2檢驗分析。當(dāng)I2<50%、P>0.1時說明各研究間無異質(zhì)性，當(dāng)I2≥50%、P≤0.1時說明各研究間異質(zhì)性較大。無異質(zhì)性研究之間采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析，如存在異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型[3]。針對研究的特征或類型進行敏感性分析。采用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.納入研究的基本特征：共檢索文獻233篇，其中包括中國知網(wǎng)文獻49篇、維普數(shù)據(jù)庫文獻41篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫文獻19篇，萬方數(shù)據(jù)庫文獻39篇，Pubmed文獻34篇、Cochrane文獻33篇、Embase文獻18篇，通過剔除重復(fù)文獻、瀏覽摘要、閱讀全文后最終納入16篇文獻，均為中文文獻，16項研究共納入1 122例患者，其中試驗組558例，對照組564例。發(fā)表年份為2001～2019年。試驗組和對照組患者的基線資料一致，具有可比性。納入文獻的基線特征見表1。

表1 納入文獻的基線特征

2.納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價：納入的16篇文獻研究類型均為隨機對照試驗，其中3篇文獻提及具體隨機分組方法為隨機數(shù)表法，其余13篇均以“隨機對照”表示，未提及具體隨機分配方法。16篇隨機對照試驗均未提及隨機分配方案的隱藏、盲法、是否有選擇性報告及其他偏倚。

3.Meta分析結(jié)果

(1)腹膜透析和血液透析患者維持透析時間≥3個月后收縮壓、血紅蛋白、空腹血糖及24 h尿量水平的比較：①收縮壓：共納入9篇文獻588例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：腹膜透析較血液透析可以更好地降低終末期DN患者的收縮壓(MD=-14.05，95%CI=-17.00～-11.10，P<0.001)。見圖1。②血紅蛋白：共納入11篇文獻755例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：血液透析較腹膜透析可以更好地維持終末期DN患者的血紅蛋白水平(MD=-1.67，95%CI-3.18～-0.17，P=0.03)。見圖2。③空腹血糖：共納入9篇文獻629例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：腹膜透析的血液透析對終末期DN患者空腹血糖影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.23，95%CI-0.03～0.49，P=0.08)。見圖3。④24 h尿量：共納入5篇文獻240例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：腹膜透析較血液透析可以更好地保護終末期DN患者的殘余腎功能，(MD=315.37，95%CI212.77～417.97，P<0.001)。見圖4。

圖1 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者收縮壓影響的Meta分析森林圖

圖2 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者血紅蛋白影響的Meta分析森林圖

圖3 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者空腹血糖影響的Meta分析森林圖

圖4 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者24 h尿量影響的Meta分析森林圖

(2)腹膜透析和血液透析患者維持透析時間≥6個月后發(fā)生不良事件(出血、感染)的比較：①出血：共納入7篇文獻492例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：腹膜透析比血液透析使終末期DN患者發(fā)生出血事件的概率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.61，95%CI0.41～0.99，P=0.01)。見圖5。②感染：共納入11篇文獻634例患者。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：腹膜透析與血液透析發(fā)生感染事件的概率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.26，95%CI0.92～1.74，P=0.15)。見圖6。

圖5 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者發(fā)生出血事件影響的Meta分析森林圖

圖6 腹膜透析和血液透析對終末期DN患者發(fā)生感染事件影響的Meta分析森林圖

4.發(fā)表偏倚：對可進行定量分析且研究數(shù)量≥10項的觀察指標(biāo)進行發(fā)表偏倚檢測，漏斗圖基本對稱，不存在明顯的發(fā)表偏倚

討 論

DN是糖尿病患者重要的致殘、致死原因之一，在其治療中可以選擇血液透析和腹膜透析。由于二者透析原理的不同，因此在治療DN，各有優(yōu)勢及不足。對DN的治療最終采用何種透析方式多年來一直存在爭議，尤其是近年來對終末期腎病患者血液透析與持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療的大量臨床研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于58歲以上的糖尿病患者,血液透析遠期存活率高于CAPD，且生活質(zhì)量較高，美國有70%以上的終末期腎病患者均接受血液透析治療[4-5]。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析較血液透析可以更好地降低患者的收縮壓及維持尿量，這主要與腹膜透析利用腹膜彌散及超濾的原理更易清除體內(nèi)的中大分子毒素(如升壓物質(zhì))，對人體血液動力學(xué)和腎臟血流影響較小，保證了腎臟血流灌注，可以更好地保護殘余腎功能有關(guān)[6]。血液透析較腹膜透析可以更好地改善DN患者血紅蛋白水平，可能與腹膜透析具有較高的超濾率，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、氨基酸及肽類丟失過多，從而極易造成患者營養(yǎng)不良有關(guān)[23-24]，而血液透析可更好的改善患者的食欲，這與任雪景等[25]的研究結(jié)果一致。同時由于血液透患者EPO及鐵劑的應(yīng)用情況優(yōu)于腹膜透析患者，可更好的改善其血紅蛋白水平。但血液透析過程中抗凝劑的使用、透析通路穿刺及體外循環(huán)、血壓控制不佳，易發(fā)生微血管病變等，增加了出血事件發(fā)生的可能性，與本研究結(jié)果一致。腹膜透析患者無菌操作意識較差、腹透管長期置于體外、抵抗力差、便秘因素等易導(dǎo)致腹膜透析相關(guān)性感染事件的發(fā)生，雖然本研究結(jié)果提示腹膜透析發(fā)生感染事件的可能性大于血液透析，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹膜透析液中通常葡萄糖含量較高，會加重DN患者的糖代謝紊亂，本研究結(jié)果也提示腹透患者空腹血糖水平均高于血液透析患者，但兩者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究存在的不足：(1)文獻存在樣本量小的問題；(2)僅3項研究描述了隨機化方法，且所有研究沒有具體論述分配隱藏；(3)各研究干預(yù)措施、療程長短均有差異，存在測量、實施偏移；(4)此次納入文獻均為國內(nèi)研究，存在地區(qū)性偏倚。

綜上所述，血液透析和腹膜透析在終末期DN治療中各有其優(yōu)點和缺點，在臨床工作中治療方案的確立需根據(jù)患者的具體病情、經(jīng)濟水平、生活質(zhì)量及長期預(yù)后出發(fā)，積極控制好血壓、血糖等相關(guān)指標(biāo)，降低出血、感染等不良事件的發(fā)生率，盡力保護殘余腎功能，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存時間。