王杰 趙非

臨床應(yīng)用電聲設(shè)備采用心理聲學(xué)方法行純音聽力檢測(cè)技術(shù)自1919年由Seashore提出并被Dean實(shí)施已百余年[1]，經(jīng)歷了真空管、三極管、集成電路以及微電子芯片技術(shù)，依然是目前臨床最主要的聽力評(píng)估技術(shù)裝備之一。純音聽閾測(cè)定采用的Hughson-Westlake法自1959年由Carhart等[2]提出以來一直采用未做調(diào)整。

純音聽力檢測(cè)技術(shù)有相應(yīng)的檢測(cè)與校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)費(fèi)用不高，然而缺乏相應(yīng)的檢測(cè)技術(shù)人員嚴(yán)重制約了該項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。針對(duì)該問題，自動(dòng)聽力檢測(cè)技術(shù)自Von Bekesy發(fā)明自描聽力計(jì)以來，多種類型商品化的自動(dòng)聽力計(jì)被研制，主要用于大范圍聽力篩查。隨著科技發(fā)展，目前自動(dòng)純音聽力計(jì)可以完成氣導(dǎo)、骨導(dǎo)以及言語聽力檢測(cè)，已有商品化產(chǎn)品銷售。自動(dòng)純音聽力檢測(cè)還可以通過智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程、適宜環(huán)境下檢測(cè)，其結(jié)果信度與效度有望達(dá)到臨床診斷水平[2]。

所謂自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)采用心理聲學(xué)方法。受試者配合檢查時(shí)，自動(dòng)純音測(cè)聽與手動(dòng)純音測(cè)聽的差異在于，自動(dòng)純音測(cè)聽儀設(shè)置了受試者對(duì)“有聲/聽到“和”無聲/聽不到“兩種響應(yīng)按鍵，而手動(dòng)純音測(cè)聽只有一個(gè)”聽到/有聲“響應(yīng)按鍵。目前自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)原理有三種：一種是由Von Bekesy于上世紀(jì)40年代提出的“調(diào)節(jié)法”[3]，受試者調(diào)節(jié)自動(dòng)聽力計(jì)發(fā)出的刺激聲強(qiáng)度達(dá)最小可聽水平，最后取平均值即為所在頻率的聽閾；第二種采用“限定法”[2]最為常用，與目前手動(dòng)純音聽閾檢測(cè)原理一致。在測(cè)聽過程中，耳機(jī)自動(dòng)發(fā)出儀器設(shè)定的刺激聲，聽力計(jì)依據(jù)受試者按壓響應(yīng)按鍵情況調(diào)整刺激聲強(qiáng)度。按壓“有聲/聽到”時(shí)，刺激聲強(qiáng)度降低10dB，按壓“無聲/聽不到”時(shí)刺激聲強(qiáng)度增加5 dB。依據(jù)受試者從按壓“無聲/聽不到”上升到按壓“聽到/有聲”，然后下降刺激聲強(qiáng)度到受試者按壓“無聲/聽不到”，如此往復(fù)5次，某一強(qiáng)度值被3次反應(yīng)為“有聲/聽到”，即確定該強(qiáng)度值為閾值。也有另外一種計(jì)算閾值的方法將增加刺激強(qiáng)度時(shí)聽到的聲強(qiáng)度與降低刺激聲強(qiáng)度聽到的聲強(qiáng)平均計(jì)為閾值；最后一種“自適應(yīng)法”[4]，類似“限定法”原理，但自動(dòng)聽力計(jì)發(fā)出的刺激聲強(qiáng)度在預(yù)估閾值附近振動(dòng)，較限定法更加快速獲得閾值。2018年，聽力學(xué)家James Jerger[2]撰文引用工程師Waye Rudmose與聽力學(xué)家Robert Margolis的原文，提到該二位作者分別于1963年與2005年提出自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)方法可與取代日常手動(dòng)檢測(cè)法，聽力師應(yīng)該從繁重的手動(dòng)純音聽閾檢測(cè)中解放出來，著力于解釋檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)James Jerger表達(dá)了對(duì)自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)的深切期望[2]。此外，Mahomed等[5]以及Swanepoel等[6]研究結(jié)果提示采用限定法的自動(dòng)純音測(cè)聽結(jié)果可靠、準(zhǔn)確且耗時(shí)不多，可以應(yīng)用于正常聽力與患者行純音聽閾檢測(cè)。目前市場(chǎng)已經(jīng)由商品化的自動(dòng)純音聽力計(jì)銷售。

然而，與蓬勃發(fā)展的自動(dòng)聽力檢測(cè)技術(shù)不相稱的是聽力檢測(cè)供需嚴(yán)重失衡。目前只有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有限的工作時(shí)段提供一定數(shù)量可靠的具有診斷能力的純音聽閾檢測(cè)結(jié)果。聽力是人類生存必要感官功能，不同年齡段不同程度聽力損失可導(dǎo)致明顯的生理、家庭、社會(huì)問題，理論上每個(gè)人均需要定期監(jiān)測(cè)聽力。此外，突發(fā)性聽力損失發(fā)病率日漸增高。應(yīng)避免患者無法及時(shí)得到聽力檢測(cè)從而失去寶貴的聽力康復(fù)時(shí)機(jī)。

聽力檢測(cè)采用電聲裝置測(cè)試聲刺激后的心理聲學(xué)反應(yīng)，基于聽敏度反應(yīng)聽力損失程度，通常使用純音聽敏度檢測(cè)法。規(guī)范的測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果判讀至關(guān)重要。聽力檢測(cè)結(jié)果的確認(rèn)需要回答3個(gè)問題：哪個(gè)機(jī)構(gòu)做的？哪位聽力師做的？聽力計(jì)校準(zhǔn)時(shí)間？自1978年美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)提出手動(dòng)純音聽閾檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)以來，我國(guó)陸續(xù)頒布了相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床純音聽閾檢測(cè)。但由于相應(yīng)技術(shù)人員短缺，以及設(shè)備校準(zhǔn)不及時(shí)等因素長(zhǎng)期存在，導(dǎo)致各家聽力檢測(cè)機(jī)構(gòu)純音聽閾檢測(cè)結(jié)果可能存在差異。部分有經(jīng)驗(yàn)者可以得到較準(zhǔn)確的聽閾，而經(jīng)驗(yàn)不足者得到的假陽性率明顯增高。該現(xiàn)象除了專業(yè)技能需要習(xí)得外，主要是目前的手動(dòng)純音聽閾檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)在測(cè)試聲起始強(qiáng)度、刺激聲上升、下降的次數(shù)、具體掩蔽聲強(qiáng)度、假陽性處理方法等方面缺乏可照本宣科式的操作指導(dǎo)。該問題自純音聽力檢測(cè)方法提出就存在，1955年Webster提出任何心理聲學(xué)測(cè)試均可使用自動(dòng)化技術(shù)。

此外，聽力技師職業(yè)發(fā)展空間有限，臨床聽力師尚未成為單獨(dú)的職業(yè)，目前尚無專門臨床聽力師職稱。聽力檢測(cè)占據(jù)大面積場(chǎng)地，還需要特殊的隔聲、隔震裝置，多數(shù)耳鼻喉科設(shè)立在綜合醫(yī)院，對(duì)于規(guī)模不大的科室難以獲得較大的支持。

面對(duì)純音聽力檢測(cè)技術(shù)發(fā)展、臨床聽力檢測(cè)需求增加、傳統(tǒng)手動(dòng)純音聽力計(jì)檢測(cè)技術(shù)瓶頸之間的矛盾，自動(dòng)純音聽力檢測(cè)技術(shù)是否可以一定程度緩解該問題？答案是肯定的，但代替?zhèn)鹘y(tǒng)手動(dòng)純音聽閾檢測(cè)還有一段距離。一項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用并不是一帆風(fēng)順的。電聲純音聽力計(jì)發(fā)明近30年后，仍然有醫(yī)生認(rèn)為純音聽力計(jì)與音叉結(jié)果不相符而不愿意使用。聽力師的臨床習(xí)慣也是一個(gè)重要的影響因素，除了日常工作的不習(xí)慣外，還有一種被機(jī)器取代后的惶恐感。在技術(shù)發(fā)展面前作為個(gè)體只能選擇適應(yīng)，醫(yī)生也不例外。純音聽力計(jì)的推廣應(yīng)用催生了聽力師作為獨(dú)立的職業(yè)。純音聽力計(jì)的自動(dòng)化將聽力師從繁雜日常重復(fù)勞動(dòng)中解放出來，專注于聽力檢測(cè)結(jié)果認(rèn)知與解釋，將再次促進(jìn)聽力師職業(yè)發(fā)展，進(jìn)而促進(jìn)耳科學(xué)發(fā)展。

未來純音聽閾檢測(cè)技術(shù)如何推廣應(yīng)用？首先聽力康復(fù)需求日益增加導(dǎo)致及時(shí)獲得可靠純音聽閾檢測(cè)的需求隨之增加。自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)、遠(yuǎn)程聽力康復(fù)等技術(shù)以及隔聲降噪聲技術(shù)應(yīng)用將改變目前聽力檢測(cè)部門布局[7]。聽力檢測(cè)不再一定需要占據(jù)空間且笨重的傳統(tǒng)隔聲室，遠(yuǎn)程聽力檢測(cè)技術(shù)使得受試者不需要到專門機(jī)構(gòu)即可獲得可靠的純音聽閾。此外，人群聚集、密閉隔聲室致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)存在致遠(yuǎn)程聽力檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)凸顯。智能終端純音聽閾檢測(cè)技術(shù)使得受試者隨時(shí)隨地可以聽力檢測(cè)[8～10]，導(dǎo)致對(duì)聽力檢測(cè)結(jié)果解釋、驗(yàn)證的需求增加。該變化將促進(jìn)聽力師、耳科醫(yī)生角色變化。有聽力診療需求的患者到醫(yī)院后首先就診于聽力師以求驗(yàn)證、解釋純音聽閾結(jié)果，而不再直接就診耳科醫(yī)生。耳科醫(yī)生在聽力師診斷基礎(chǔ)上進(jìn)一步醫(yī)學(xué)診療，術(shù)后患者又到聽力師尋求聽力康復(fù)措施。耳科醫(yī)生獲得可靠的聽力診斷基礎(chǔ)上，可以專注于提高聽力診療。耳科醫(yī)生與聽力師結(jié)合越來越密切，聽力師臨床決策比重增加，耳內(nèi)科醫(yī)生的部分工作將被聽力師替代。目前自動(dòng)純音聽閾檢測(cè)技術(shù)為代表的自動(dòng)聽力檢測(cè)技術(shù)可能使耳科醫(yī)生面臨一次選擇。