封彥龍 宋玫俠

摘 要 目的：探討術前應用雷珠單抗對增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）患者行玻璃體切除術的影響。方法：將進行擇期玻璃體切除術且術前接受雷珠單抗治療的83例（83眼）PDR患者作為雷珠單抗組，未接受雷珠單抗治療的67例（67眼）PDR患者作為單純手術組，對其臨床資料進行回顧性分析。結果：雷珠單抗組手術時間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率均顯著少于單純手術組（P<0.05）；經(jīng)治療兩組視力、眼壓及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均得到顯著改善，且治療后雷珠單抗組各指標均顯著優(yōu)于單純手術組，術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純手術組（均P<0.05）。結論：對擇期進行玻璃體切除術治療的PDR患者術前采用雷珠單抗處理可顯著提升手術效果及術中醫(yī)源性損傷，同時可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。

關鍵詞 增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變 23G微創(chuàng)玻璃體切割術 雷珠單抗

中圖分類號：R988.1； R587.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）21-0037-03

Effect of preoperative application of ranibizumab on vitrectomy in patients with proliferative diabetic retinopathy

FENG Yanlong， SONG Meixia

（Department of Ophthalmology， the 988 Hospital of Joint Logistics Support Force， Zhengzhou 450042， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of ranibizumab on vitrectomy in patients with proliferative diabetes retinopathy （PDR）. Methods： Eighty-three patients （83 eyes） with PDR were included in a ranibizumab group （underwent elective vitrectomy and treated with ranibizumab before operation） and 67 patients （67 eyes） with PDR were included in an operation group （without ranibizumab treatment）. The clinical data were retrospectively analyzed. Results： The operation time， the cases of electrocoagulation， the filling rate of silicone oil and gas and the incidence of iatrogenic hiatus were significantly lower in the ranibizumab group than the operation group （P<0.05）. After treatment， visual acuity， intraocular pressure and macular foveal retinal thickness in both groups were significantly improved， and furthermore all indexes were significantly better and the incidence of postoperative complications was significantly lower in the ranibizumab group than the operation group （all P<0.05）. Conclusion： Preoperative treatment with ranibizumab for PDR patients undergoing vitrectomy can significantly improve the surgical effect and iatrogenic injury during the operation， reduce the occurrence of postoperative complications and are safe and effective.

KEy wORDS proliferative diabetic retinopathy； 23G minimally invasive vitrectomy； ranibizumab

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy， PDR）是一種常見的糖尿病性微血管病變導致的并發(fā)癥，嚴重影響患者生活。手術是PDR的重要治療手段，但大量新生血管的存在給手術帶來諸多風險。本研究將血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）抑制劑雷珠單抗應用于擇期進行玻璃體切除術的PDR患者中，旨在探討術前應用雷珠單抗在PDR玻璃體切除術患者中的應用效果，為PDR患者治療方案的制定提供更多依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2018年5月—2020年5月在我院進行擇期玻璃體切除術且術前接受雷珠單抗治療的83例（83眼）PDR患者作為雷珠單抗組，患者玻璃體出血3個月以上或反復出血；黃斑區(qū)有大量視網(wǎng)膜前出血；玻璃體出血伴或不伴局部視網(wǎng)膜脫離；牽引性視網(wǎng)膜脫離或孔源性視網(wǎng)膜脫離可累及黃斑區(qū)。將同期在我院進行擇期玻璃體切除術且術前未接受雷珠單抗治療的67例（67眼）PDR患者作為單純手術組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

納入標準：所有患者均確診為2型糖尿病及PDR（經(jīng)眼底鏡、血管造影等檢查確診），糖尿病診斷標準參照中華醫(yī)學會《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》[1]，PDR診斷標準參照糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識[2]、我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[3]；均有手術指證，術前血糖、血壓控制良好；均為單眼患者；本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者知情同意并自愿參與。

排除標準：合并嚴重內科疾病、重要臟器功能不全或器質性疾病者；合并其他眼底病變及眼科疾病患者；高度近視患者；視網(wǎng)膜脫離患者；合并麻醉及手術禁忌證者；有眼科手術史者；免疫系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；手術不耐受者；認知障礙及精神疾病患者；有玻璃體腔藥物注射史者；入組前一個月接受對本研究結果產(chǎn)生影響治療者；妊娠及哺乳期女性；不能配合完成研究者。

1.2 方法

單純手術組患者采用23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療，所有患者術前3 h進行充分散瞳，采用3 mL 2.00%利多卡因（鄭州遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）+ 2 mL 0.75%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)）進行球后麻醉，可視患者具體情況進行強化麻醉。麻醉成功后進行標準23G微創(chuàng)玻璃體切割術，剝除纖維血管膜，切除視網(wǎng)膜前增生纖維，依據(jù)患者視網(wǎng)膜具體情況進行眼內激光光凝或鞏膜外冷凍封閉裂孔。檢查切口，如發(fā)現(xiàn)切口滲漏，需采用8-0線進行切口縫合。

雷珠單抗組采用術前雷珠單抗處理+23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療，術前3～5 d表面麻醉下向玻璃體腔內注射雷珠單抗玻璃體腔注射0.5 mg雷珠單抗（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)）單次注射。之后接受23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療，手術方法與單純手術組相同。

1.3 觀察指標

兩組患者術后均隨訪6個月，對兩組手術指標（手術時間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充發(fā)生率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率）、手術效果（視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度）及術后并發(fā)癥發(fā)生率進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術指標比較

雷珠單抗組手術時間，電凝例數(shù)，硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率均顯著少于單純手術組（P<0.05，表2）。

2.2 手術效果比較

術前兩組視力、眼壓及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度比較差異不顯著（P>0.05）。經(jīng)治療兩組上述指標均得到顯著改善（P<0.05），且治療后雷珠單抗組各指標均顯著優(yōu)于單純手術組（P<0.05，表3）。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

雷珠單抗組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純手術組（P<0.05，表4）。

3 討論

我國人民生活方式的多樣化和生活水平的不斷提升，糖尿病患者逐年增加，嚴重影響患者生活質量。隨

著疾病發(fā)展，機體長期處于高糖狀態(tài)，常會累及其他組織器官，導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，也是導致糖尿病患者死亡的重要原因之一。PDR是一種常見的糖尿病性微血管病變導致的糖尿病并發(fā)癥，隨著PDR病情發(fā)展可能導致患者失明，需積極治療。

PDR臨床多采用玻璃體切除術進行治療，術中需對玻璃體進行切割的同時還需剝除增殖膜。PDR患者視網(wǎng)膜血供逐漸減少會導致大量VEGF表達，進而導致眼底異常新生血管形成，而這些新生血管又和正常視網(wǎng)膜之間粘連緊密，剝離過程中很容易造成醫(yī)源性損傷，且容易引發(fā)出血，不僅增加手術難度、影響手術效果，同時也增加了并發(fā)癥發(fā)生風險[4-6]；因此，有效抑制新生血管出血是保障手術進行的關鍵。隨著對PDR發(fā)病機制的深入研究，VEGF因其在新生血管生成中的作用備受研究者重視。研究者已經(jīng)證實可通過抑制VEGF活性抑制新生血管生成來促進新生血管膜收縮，降低手術難度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升預后[7-8]。

本研究對擇期進行23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療的PDR患者術前采用雷珠單抗處理，結果顯示：雷珠單抗組手術時間、電凝例數(shù)、硅油、氣體填充率及醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及術后并發(fā)癥發(fā)生率各指標均顯著優(yōu)于單純手術組（P<0.05）。分析原因為恢復期眼底新生血管的存在易引起玻璃體腔再次出血因此，在PPV術前減少眼底新生血管的數(shù)量及其破裂出血量，是降低術后出血并發(fā)癥的重要舉措。雷珠單抗是一種VEGF抑制劑，可有效抑制新生血管的生長，進而對纖維血管膜與視網(wǎng)膜間的粘連起到一定的松動作用，術中更好剝離，降低了出血風險和手術難度，為手術提供更清晰的術野；此外，雷珠單抗還可有效降低組織水腫和血管滲漏的發(fā)生，降低術后并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。

綜上所述，對擇期進行玻璃體切除術治療的PDR患者術前采用雷珠單抗處理可顯著提升手術效果及術中醫(yī)源性損傷，同時可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。但本研究所選樣本量較小，因此，后續(xù)仍需對大樣本隨訪結果進行分析以明確術前應用雷珠單抗聯(lián)合23G微創(chuàng)玻璃體切割術治療PDR的療效和安全性，為該治療方案在臨床推廣提供更多依據(jù)。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國糖尿病雜志， 2012， 20（1）： 81-117.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會視網(wǎng)膜病變學組. 糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識[J]. 中華糖尿病雜志， 2018， 10（4）： 241-247.

[3] 中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[J]. 中華眼科雜志， 2014， 50（11）： 851-865.

[4] 宋華. 20G和25G玻璃體切割術治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變療效對比研究[J]. 臨床研究， 2020， 28（10）： 83-85.

[5] 馮燕兵， 祝晨婷， 和艷艷， 等. 增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患眼抗血管內皮生長因子藥物聯(lián)合玻璃體切割手術后玻璃體再積血的相關危險因素分析[J]. 中華眼底病雜志， 2020， 36（2）： 99-104.

[6] 陳珺， 詹邶， 王勇， 等. 玻璃體切除術前應用雷珠單抗治療增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變的療效觀察[J]. 臨床眼科雜志， 2020， 28（4）： 312-315.

[7] Zhao XY， Xia S， Chen YX. Antivascular endothelial growth factoragents pretreatment before vitrectomy for complicated proliferative diabetic retinopathy： a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Br J Ophthalmol， 2018， 102（8）： 1077-1085.

[8] 羅文， 明媚. 雷珠單抗聯(lián)合玻璃體切割術對PDR患者血清VEGF-A和SDF-1表達的影響[J]. 國際眼科雜志， 2019， 19（3）： 438-441.

[9] 劉志濤， 劉剛. 雷珠單抗聯(lián)合激光治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果[J]. 實用中西醫(yī)結合臨床， 2020， 20（9）： 55-56.

[10] 周學義， 李一鳴， 王美菊， 等. 25+微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床觀察[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報， 2017， 31（4）： 87-89.