程令剛，何 文，張紅霞，張 琳，康睿君，廣 旸

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100160)

甲狀腺囊腫是甲狀腺常見良性疾病，體積增大后引起局部不適或影響美觀[1-3]，嚴(yán)重時可壓迫氣管。超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化是治療甲狀腺囊腫的有效微創(chuàng)方法，但30%～45%甲狀腺囊腫為膠質(zhì)潴留囊腫，囊液黏稠，以常規(guī)18G穿刺針進(jìn)行抽吸時常無法順利抽出囊液，影響治療效果[4]。本研究觀察16G穿刺針用于囊腔沖洗及無水乙醇硬化治療甲狀腺潴留性囊腫的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月—2019年10月44例于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺囊腔沖洗及無水乙醇硬化治療的甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫患者，男13例，女31例，年齡23～79歲，平均(56.6±13.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)或單純囊性結(jié)節(jié)，最大徑≥2 cm；②囊性成分>75%；③囊液黏稠，常規(guī)抽吸不能順利抽出囊液。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能及凝血功能異常；②罹患其他惡性病變；③無法配合治療；④乙醇過敏。根據(jù)所用穿刺針規(guī)格分為 16G組(n=24)和18G組(n=20)。

1.2 儀器與方法 以GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀為介入引導(dǎo)設(shè)備，配備9L線陣探頭或M6-15L線陣探頭。囑患者仰臥，頭后仰，肩部墊高2 cm，充分暴露頸部。采用常規(guī)超聲檢查確定穿刺部位及路徑(一般為囊腫近頭側(cè)峽部或外側(cè))，以2%利多卡因行局部麻醉，之后在超聲引導(dǎo)下將PTC穿刺針(日本八光公司)穿刺入囊腔，進(jìn)針至囊腔中心后安裝連接管與注射器。于負(fù)壓狀態(tài)下夾閉連接管，向囊腔內(nèi)注入1～2 ml生理鹽水，反復(fù)抽吸沖洗并抽出囊液后，逐漸注入生理鹽水，直至囊腔內(nèi)膠質(zhì)成分完全消失或不復(fù)減少。向囊腔內(nèi)注入95%無水乙醇(北京貞玉民生藥業(yè)有限公司)行硬化治療，單次注入量不超過抽出囊液量；如抽出囊液較多，無水乙醇用量不超過15 ml，置留2 min后抽出；根據(jù)病情重復(fù)進(jìn)行4次以上。治療結(jié)束前測量囊腫體積，記錄手術(shù)時間及并發(fā)癥情況。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 分別于術(shù)后1、6個月復(fù)查超聲，觀察囊腫大小及殘留囊腔變化。按公式V=π×長×寬×高/6(ml)計算殘留囊腔體積，并計算術(shù)后當(dāng)日及1、6個月囊腫縮小率，以治療后甲狀腺囊腫殘存囊腔體積較治療前縮小50%以上為治療有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用獨立樣本t檢驗比較組間年齡、術(shù)前囊腫最大徑、囊腫體積、單次硬化治療無水乙醇用量、手術(shù)時間及各時間點囊腫縮小率差異；以重復(fù)測量方差分析比較組內(nèi)不同時間點囊腫體積縮小率差異，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前44例囊腫最大徑2.0～5.8 cm，體積2～45 ml。18G組中3例(3/24，12.50%)應(yīng)用18G穿刺針治療失敗，改用16G穿刺針完成治療。最終 16G組與18G組分別治療成功23例、21例；單次硬化治療無水乙醇用量4～15 ml。

2.1 組間臨床資料及觀察指標(biāo)比較 2組患者年齡、性別、術(shù)前囊腫最大徑和體積及單次無水乙醇用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。16G組2例輕微疼痛、1例少量出血，18G組僅2例出現(xiàn)輕微疼痛，組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.14，P=0.71)。

表1 甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫患者基本情況比較

2.2 囊腔體積縮小率 術(shù)后當(dāng)日甲狀腺囊腫體積均較術(shù)前縮小65%～95%，16G組縮小率80%～95%，高于18G組的65%～91%(P<0.01)。術(shù)后1、6個月隨訪顯示16G組囊腫體積縮小率明顯大于18G組(P均<0.01)，見表2、圖1。

圖1 患者男，64歲，甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫 A.術(shù)前超聲聲像圖示甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫； B、C.囊腔沖洗及硬化治療后1個月(B)、6個月超聲聲像圖示囊腫明顯縮小

16G組不同時間點囊腫體積縮小率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩兩比較顯示術(shù)后1個月囊腫體積縮小率與術(shù)后當(dāng)日差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月較術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1個月明顯升高(P均<0.05)。18G組不同時間點囊腫體積縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 囊腔沖洗及無水乙醇硬化治療后甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫體積縮小率比較(%，±s)

表2 囊腔沖洗及無水乙醇硬化治療后甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫體積縮小率比較(%，±s)

組別術(shù)后當(dāng)日術(shù)后1個月術(shù)后6個月F值P值16G組(n=23)88.73±4.2188.62±4.5893.46±3.929.72<0.0118G組(n=21)80.57±7.9780.76±7.9685.48±8.952.370.10t值4.324.053.88--P值<0.01<0.01<0.01--

3 討論

甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫為常見類型甲狀腺良性囊腫[5],手術(shù)治療可徹底切除病灶，但可能導(dǎo)致甲狀腺功能不全而影響患者生存質(zhì)量,且手術(shù)切口較大，影響美觀[6]。近年來，超聲引導(dǎo)下硬化治療成為甲狀腺囊腫的常用治療方法[7-8]，療效明確、可靠[9-11]。無水乙醇能有效破壞囊壁細(xì)胞，使細(xì)胞發(fā)生脫水、蛋白質(zhì)凝固性壞死變性，從而產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致囊腔粘連、塌陷、纖維化，最后形成鈣化灶。

SUNG等[12]采用8.5F豬尾導(dǎo)管對甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫進(jìn)行無水乙醇硬化治療，取得較好效果。該導(dǎo)管內(nèi)徑粗，有利于抽出囊腫內(nèi)容物，但存在側(cè)孔，不適用于較小囊腫，且操作復(fù)雜、耗時，費用高。18G穿刺針是常規(guī)規(guī)格經(jīng)皮穿刺針，用于硬化治療甲狀腺單純性囊腫及出血性囊腫等；但膠質(zhì)潴留囊腫囊液黏稠甚至呈固態(tài)化，18G穿刺針內(nèi)徑較細(xì)，難以達(dá)到滿意療效。16G穿刺針一般用于引流巧克力囊腫等含較多雜質(zhì)者[13]，用于甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫的相關(guān)研究尚少。本研究將16G穿刺針用于囊腔沖洗及硬化治療甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫，發(fā)現(xiàn)16G組治療后囊腫縮小率達(dá)80%～95%，明顯高于18G組，且手術(shù)時間更短，提示16G穿刺針可用于囊腔沖洗及硬化治療甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫，且效果良好。相對于18G穿刺針，16G穿刺針內(nèi)徑較粗，一方面可減少抽吸時的阻力，另一方面有利于吸出沖洗囊腔未能完全稀釋的膠質(zhì)成分，提高治療效果。3例應(yīng)用18G穿刺針治療失敗，之后改用16G穿刺針完成治療，提示16G穿刺針用于治療甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫具有一定優(yōu)勢。

膠質(zhì)成分抽吸困難是影響無水乙醇硬化治療甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫效果的重要因素，徹底沖洗囊腔對于治療成功非常重要[14-15]。朱賢勝等[16]應(yīng)用兩步法治療膠質(zhì)潴留囊腫，即首次治療先向膠質(zhì)潴留囊腫注入1～2 ml無水乙醇，2周后將囊液抽出，之后行無水乙醇硬化治療，治療效果確切，但治療過程時間跨度長、程序繁瑣，對于巨大囊腫療效有限。徐華軍等[17]應(yīng)用α-糜蛋白酶輔助沖洗甲狀腺膠質(zhì)囊腫囊腔取得良好效果，但α-糜蛋白酶起效時間長，導(dǎo)致治療時間延長。本研究以生理鹽水沖洗囊腔，通過水流沖擊作用使囊腫膠質(zhì)成分破碎、稀釋，易于抽出，且可沖洗囊壁殘存膠質(zhì)成分，有利于提高硬化治療效果。沖洗過程中應(yīng)始終以超聲清晰顯示穿刺針針尖，避免損傷囊壁而引起出血。穿刺時應(yīng)自囊腫上部近峽部或外側(cè)進(jìn)針，確保治療過程中穿刺針位置相對固定，降低穿刺針脫出囊腔的風(fēng)險。結(jié)節(jié)含實性成分時，穿刺過程中應(yīng)注意盡量避開實性部分進(jìn)針，并盡量減少跨越正常甲狀腺組織的厚度。

綜上所述，應(yīng)用16G穿刺針有利于提高超聲引導(dǎo)下囊腔沖洗及無水乙醇硬化治療甲狀腺膠質(zhì)潴留囊腫的效果，縮短治療時間。本研究主要不足之處在于樣本量較少，且為單中心研究，術(shù)后隨訪時間較短。