劉潤(rùn)璟 張陽春 鄧少杰

髕骨骨折是臨床骨科的一種極為常見的骨折。髕骨解剖位置表淺，運(yùn)動(dòng)及座位時(shí)靠前，且股四頭肌肌腱和髕韌帶相對(duì)發(fā)達(dá)，容易在直接或間接暴力下導(dǎo)致骨折。髕骨骨折不僅破壞了髕股關(guān)節(jié)的完整性，且伸膝裝置受傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受影響，無法站立和活動(dòng)，多數(shù)需手術(shù)治療[1-2]。手術(shù)的目的在于良好的復(fù)位骨折塊，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面及伸膝功能，避免膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。髕骨骨折手術(shù)目前大致分為切開復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位小創(chuàng)口內(nèi)固定兩種主要方式，而內(nèi)固定種類也繁多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，和加速康復(fù)理念的更新，髕骨微創(chuàng)技術(shù)由于創(chuàng)傷小，失血量少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸得到同行認(rèn)可。但由于部分微創(chuàng)手術(shù)方式在病例的適應(yīng)癥選取欠佳，骨折復(fù)位固定不牢及手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)等原因，目前尚未推廣應(yīng)用[3-5]。本研究采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶治療髕骨橫形骨折的手術(shù)療效，并和之前采用傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶治療的髕骨橫形骨折的患者進(jìn)行對(duì)比分析。

資料與方法

一、資料

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均已行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片確診為髕骨單一橫形骨折，滿足髕骨骨折診斷條件；②少于1周的閉合的新鮮的髕骨橫形骨折；③患者年齡在18～60歲之間；④已完成病例隨訪以及各需要指標(biāo)記錄在案或可查詢。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①>1周的髕骨骨折及陳舊性髕骨骨折；②非單一橫形髕骨骨折及開放性骨折；③病理性骨折、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他膝關(guān)節(jié)病患者；④合并其他意識(shí)不清、老年癡呆癥、精神類疾病等；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。

2.資料來源：2017年2月至2019年9月深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治髕骨骨折患者30例，男 18 例，女 12 例；年齡(46.7±11.8)歲，均為簡(jiǎn)單橫形骨折。按手術(shù)方法分為傳統(tǒng)組 15例，微創(chuàng)組15例。傳統(tǒng)組中髕骨骨折左側(cè)7例，右側(cè)8例；女 6 例，男 9例；年齡22～60(45.3±10.4)歲；車禍傷4 例，摔傷 8 例，高空墜落傷2 例，其他意外傷1例。微創(chuàng)組中左側(cè)8例，右側(cè)7例；女 7例，男 8 例；年齡 21～60(47.0±11.9)歲；車禍傷3例，摔傷9例，高空墜落傷1例，其他意外傷2例。通過一般情況比較，兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后仰臥體位，手術(shù)過程不使用止血帶。(1)傳統(tǒng)組：即采用經(jīng)典的切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶固定。取髕前正中直切口顯露骨折端。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，清理骨折斷端血凝塊和嵌入的軟組織，復(fù)位髕骨骨折。兩把巾鉗暫時(shí)固定骨折端，C臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，常規(guī)克氏針及鋼絲張力帶8字固定。(2)微創(chuàng)組：先行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，抽盡淤血。將膝關(guān)節(jié)稍屈曲，C臂機(jī)透視下兩把復(fù)位鉗在髕骨上下極鉗夾復(fù)位。確定骨折對(duì)位對(duì)線良好，位置滿意后，在橫形骨折線中外及中內(nèi)1/3處作兩條平行于髕骨中線的標(biāo)記線，基本與骨折線垂直。分別在髕骨上、下緣與標(biāo)記線相交處用尖刀作一長(zhǎng)約5 mm小切口，共4個(gè)，直達(dá)髕骨表面。用2枚導(dǎo)針沿著標(biāo)記線方向鉆入。C臂機(jī)透視下確定深度及位置合適，擰入空心螺釘2枚。注意螺釘尖端未穿出骨面，距離髕骨邊緣約2～3 mm。緩慢退出導(dǎo)針，同時(shí)將鋼絲沿著導(dǎo)針穿入空心螺釘?shù)闹锌账淼?，從空心釘尖端穿出。將空心釘尖端穿出的鋼絲利用鋼絲導(dǎo)向器在髕骨上緣迂回，對(duì)鋼絲進(jìn)行引導(dǎo)沿著髕骨表面與空心釘尾端的鋼絲相連。再次C臂機(jī)透視下骨折端及內(nèi)固定位置良好，縫合切口。

2.術(shù)后處理：(1)術(shù)后24～48 h再次常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染1次。抬高患肢，冰敷消腫，及踝泵功能鍛煉。(2)術(shù)后第2～3天行股四頭肌及踝泵鍛煉。(3)術(shù)后第3天開始行逐漸行屈伸膝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，佩戴膝關(guān)節(jié)支具，逐天調(diào)整活動(dòng)范圍。(4)術(shù)后 1周主動(dòng)屈曲可達(dá)90°，扶拐逐步負(fù)重。(5)術(shù)后3～4周棄拐行走。(6)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行HSS評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.療效判定方法：觀察并記錄患者的住院時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。對(duì)患者定期進(jìn)行隨訪跟蹤，了解術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況和有無并發(fā)癥情況，包括切口感染、膝關(guān)節(jié)僵硬、骨折再移位，關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，骨不連等，評(píng)估患者手術(shù)治療效果。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月進(jìn)行HSS評(píng)分，評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

結(jié) 果

兩組患者年齡、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和骨折愈合時(shí)間，以及術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月 HSS 評(píng)分呈正態(tài)性分布。兩組患者平均手術(shù)時(shí)間分別為(56.9±14.4)d(微創(chuàng)組)及(58.2±10.9)d(傳統(tǒng)組)；手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)失血量為(18.4±4.6)ml；住院時(shí)時(shí)間為(10.3±1.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后經(jīng)10～16(12.3±2.8)個(gè)月隨訪顯示微創(chuàng)組骨折愈合時(shí)間為(3.9±0.5)個(gè)月；而傳統(tǒng)組為(4.8±0.6)個(gè)月；微創(chuàng)組骨折愈合較快(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月 HSS 評(píng)分，微創(chuàng)組患者優(yōu)于傳統(tǒng)組(均P<0.05)。傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%；微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組。兩組患者均未出現(xiàn)骨不連、感染和斷釘情況。

1.兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和骨折愈合時(shí)間對(duì)比：傳統(tǒng)組住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均長(zhǎng)于微創(chuàng)組，且術(shù)中失血量高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而手術(shù)時(shí)間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和骨折愈合時(shí)間對(duì)比

2.兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，以及傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：術(shù)后HSS評(píng)分微創(chuàng)組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷口感染或愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)骨不連、斷釘、斷鋼絲等并發(fā)癥(表2，圖1)。

圖1 典型病例?；颊吲?4歲，摔倒致左膝疼痛、活動(dòng)受限2 h入院,診斷為左髕骨骨折 A 術(shù)前左膝正位側(cè)位X片提示左髕骨橫形骨折 B 術(shù)中C臂透視下復(fù)位，確定位置良好后，克氏針固定后擰入空心螺釘 C 術(shù)后1月復(fù)查，骨折端無移位，內(nèi)固定位置良好 D 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折端已基本愈合，左膝活動(dòng)功能恢復(fù)良好

表2 兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分以及傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

討 論

髕骨骨折是一種臨床骨科較為常見的骨折，約占1%左右。髕骨骨折為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，發(fā)生后常常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積血、關(guān)節(jié)腫痛，骨折斷端分離移位導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面和伸膝裝置完整性受到破壞，不能活動(dòng)[6]。髕骨骨折如不能得到及時(shí)有效的治療或骨折復(fù)位、固定欠佳，極易影響日后關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。已研究證實(shí)，多數(shù)患者需手術(shù)治療，可靠的復(fù)位和固定，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面及伸膝功能，避免膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[7-8]。目前手術(shù)方式及內(nèi)固定材料多種多樣，如：克氏針張力帶內(nèi)固定、髕骨爪內(nèi)固定、環(huán)形聯(lián)合8字鋼絲或鋼纜固定、空心螺釘內(nèi)固定、高強(qiáng)線內(nèi)固定[5-9]；而手術(shù)方式近年來有經(jīng)典的切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定以及膝關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位小切口內(nèi)固定[10-11]。以往對(duì)有明顯手術(shù)指征的髕骨骨折患者，均常規(guī)采用經(jīng)典的切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定，但其切口較長(zhǎng)，手術(shù)部位創(chuàng)傷相對(duì)大，復(fù)位固定過程影響骨折端血運(yùn)，對(duì)骨折愈合有影響，術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥較多。此后，通過多方面學(xué)習(xí)及結(jié)合臨床總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)相對(duì)單一的橫形骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶治療。

本研究納入30例髕骨簡(jiǎn)單橫形骨折患者，對(duì)比分析閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶和傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶治療髕骨橫形骨折的療效差別，結(jié)果顯示，傳統(tǒng)組住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均長(zhǎng)于微創(chuàng)組，且術(shù)中失血量高于微創(chuàng)組，而手術(shù)時(shí)間無明顯差別。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，以及傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比。術(shù)后HSS評(píng)分微創(chuàng)組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷口感染或愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生率，傳統(tǒng)組并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組。因此，閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶固定術(shù)具有創(chuàng)傷小和術(shù)中失血少等優(yōu)點(diǎn)，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的預(yù)后作用，但其手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與傳統(tǒng)組差別不大，可能與微創(chuàng)組術(shù)中透視及微創(chuàng)操作有關(guān)。在隨訪觀察中，出現(xiàn)1例女性患者關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)范圍為0～90°。究其原因，與其主觀重視不夠有關(guān)，平時(shí)運(yùn)動(dòng)少，依從性欠佳，存在膝關(guān)節(jié)粘連。在術(shù)后8個(gè)月骨折愈合良好后取出內(nèi)固定同時(shí)予以手法松解粘連帶，術(shù)后加強(qiáng)屈伸鍛煉，基本恢復(fù)正常。但總的來說，閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶不僅術(shù)中失血少，住院時(shí)間短，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合時(shí)間快，臨床療效確切。這些滿意結(jié)果與國(guó)外同行報(bào)道的結(jié)論基本一致，揭示了空心釘張力帶技術(shù)具備非常好的優(yōu)勢(shì)[12-15]。經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，主要?dú)w咎于以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)透視下復(fù)位后，小切口穿入空心螺釘及鋼絲張力帶固定，切實(shí)做到了手術(shù)微創(chuàng)，減少了出血及創(chuàng)傷。空心釘尾帽貼近骨質(zhì)，尖端位于骨質(zhì)內(nèi)，極大降低了軟組織的激惹的發(fā)生率，也避免了傳統(tǒng)切開復(fù)位克氏針鋼絲張力帶術(shù)后瘢痕增生、股四頭肌損傷導(dǎo)致的攣縮、膝關(guān)節(jié)僵硬。(2)閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心加壓螺釘與鋼絲張力帶相比較傳統(tǒng)的切開復(fù)位，更易被患者接受，住院時(shí)間、術(shù)中失血量和骨折愈合時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯?；颊邔?duì)微創(chuàng)觀念的選擇性更高。(3)空心釘合并鋼絲張力帶技術(shù)的生物力學(xué)研究已報(bào)道證實(shí)可行。該術(shù)式與克氏針鋼絲張力帶相比較而言，具有空心釘自身靜態(tài)自動(dòng)加壓和鋼絲張力帶動(dòng)態(tài)加壓的雙重作用，大大降低了空心釘退出、鋼絲松脫等不良并發(fā)癥的發(fā)生概率。

綜上所述，髕骨橫形骨折患者閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘聯(lián)合鋼絲進(jìn)行骨折固定，微創(chuàng)及加速康復(fù)是其顯著性優(yōu)勢(shì)；同時(shí)可取得有效的骨折復(fù)位、牢靠固定，術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，效果顯著。