高晨鑫 解駿 孫松濤 康冰心 許輝 肖漣波

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，在中國的發(fā)病率約為0.28%[1]。盡管抗風濕治療方式不斷得到更新，但外科治療在晚期RA患者中仍扮演重要角色。膝關節(jié)是晚期RA最易破壞的關節(jié)之一，全膝關節(jié)成形術(total knee arthoplasty，TKA)是膝關節(jié)RA的有效干預方法。相比2012年，2019年我國人工髖、膝關節(jié)置換術數(shù)量增長了133.12%[2]。RA患者接受TKA術后膝關節(jié)假體20年及以上生存率可達90%[3]。RA是多系統(tǒng)疾病，患者除存在關節(jié)嚴重畸形外還伴隨全身多系統(tǒng)病變[4]。因此，采用TKA治療RA患者的手術風險有極大程度的增加，患者術后恢復時間延長，部分患者在術后早期出現(xiàn)康復受限，滿意度下降，這與近年提出的加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念相違。ERAS是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，以減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理和營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術期治療的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少患者圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復，目前是關節(jié)外科康復領域的重要模式。全球?qū)W者對OA患者TKA圍手術期ERAS管理進行了大量研究。然而，對RA患者TKA圍手術期的ERAS管理認識尚顯不足，關于某些藥物的應用仍存在較大爭議。本研究對2014年1月至2020年1月采取不同圍手術期治療措施的接受單側(cè)TKA晚期RA患者208例的臨床資料進行回顧性分析，旨在為ERAS理念在RA患者TKA圍手術期的應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標準：(1)病例納入標準：符合1987年美國風濕病協(xié)會提出的RA分類標準；膝關節(jié)破壞程度符合Kellgren-Lawrence分級Ⅲ～Ⅳ級標準；接受單側(cè)TKA；接受完整隨訪。(2)病例排除標準：存在TKA禁忌證。

2.一般臨床資料：2014年1月至2020年1月上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院關節(jié)矯形外科行初次單側(cè)TKA治療RA患者208例。依據(jù)圍手術期治療措施將患者分為ERAS組和傳統(tǒng)康復組。ERAS組包括患者87例，其中男13例，女74例，年齡46～79歲，左膝39例，右膝48例；傳統(tǒng)康復組包括患者121例，其中男20例，女101例，年齡45～79歲，左膝69例，右膝52例。全部病例手術均由同一組醫(yī)生完成。

二、方法

1.圍手術期治療：兩組的具體治療措施見表1。

表1 ERAS組與傳統(tǒng)康復組圍手術期治療措施

2.評價指標：記錄ERAS組與傳統(tǒng)康復組患者性別，年齡，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ，BMI)，術前血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate ESR)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、膝關節(jié)特種外科醫(yī)院評分(Hospital for Special Surgery knee score，HSS)、漢密爾頓焦慮評分，術中血紅蛋白丟失量和輸血情況，住院時間，術后1周、2周和4周HSS評分，術后傷口愈合情況，術后輸血情況、感染發(fā)生情況、惡心嘔吐發(fā)生情況和30 d內(nèi)再入院情況。

3.評價方法：對ERAS組與傳統(tǒng)康復組術前基線數(shù)據(jù)進行組間比較以確定兩組數(shù)據(jù)的可比性；對兩組術中及術后評價指標進行組間比較；對兩組術前與術后各時間點HSS評分進行組內(nèi)比較；對兩組患者術前和術后各時間點HSS評分經(jīng)方差齊性檢驗和Mauchly球形度檢驗后，依據(jù)結果進行重復測量方差分析和多變量檢驗。

結 果

兩組患者的年齡，性別分布，病程，BMI，術前ESR，CRP，HSS評分以及漢密爾頓焦慮評分的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，表明兩組數(shù)據(jù)基線資料數(shù)據(jù)分布均衡，可進行配對檢驗。見表2。

表2 ERAS組與傳統(tǒng)康復組基線數(shù)據(jù)的比較

ERAS組患者圍手術期血紅蛋白丟失量、住院時間、輸血發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率均低于傳統(tǒng)康復組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組患者傷口愈合、感染發(fā)生率和30 d內(nèi)再入院發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 ERAS組與傳統(tǒng)康復組術后各項觀察指標的比較

傳統(tǒng)康復組除術后2周HSS評分較術后1周改善無統(tǒng)計學意義(P=0.093)外，其余各個治療后指標評價時間點HSS評分均有明顯改善。ERAS組除術后2周HSS評分較術后1周改善無統(tǒng)計學意義(P=0.06)外，其余各個治療后指標評價時間點的HSS評分也均有明顯改善。見表4。

表4 ERAS組與傳統(tǒng)康復組各個時間點HSS評分的比較(分，

對兩組患者治療前后多個時間段HSS評分進行方差齊性檢驗(F=1.29，P=0.276)后確定可進行重復測量方差分析；Mauchly球形度檢驗提示P<0.001，不服從球形假設，為非對稱數(shù)據(jù)，采用多變量檢驗。

以時間、組別作為交互效應，在術前至術后第1周、術后第2周至術后第4周的HSS評分降低改善程度均無統(tǒng)計學差異，在術后第1周至術后第2周的HSS評分降低改善程度存在統(tǒng)計學差異(P=0.002)，表明ERAS組HSS評分在術后1～2周的改善高于傳統(tǒng)康復組，即該時間段的ERAS組患者膝關節(jié)功能恢復比傳統(tǒng)康復組快。見表5。

表5 ERAS組與傳統(tǒng)康復組患者術前與術后多個時間段膝關節(jié)HSS評分的比較

討 論

ERAS理念最初由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Dahl[5]提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術期優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。這一理念一經(jīng)提出，首先被廣泛應用于胃腸外科[6]。2016年華西醫(yī)科大學裴福興教授等制定了《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[7]。目前已有文獻報道了ERAS措施應用于終末期骨關節(jié)炎接受TKA治療患者的相關研究結果：ERAS措施可有效降低患者住院時間，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者患肢功能恢復和心理康復，提升患者術后滿意度，促進醫(yī)療資源合理使用[8]。然而，關于ERAS理念在RA患者膝關節(jié)外科領域的研究少見。本研究對患者臨床資料進行回顧性分析，為ERAS措施在RA患者TKA圍手術期的應用提供可靠循證醫(yī)學證據(jù)。

一、ERAS措施在RA患者TKA圍手術期的應用優(yōu)勢

有文獻報道RA患者TKA術后并發(fā)癥發(fā)生率為骨關節(jié)炎患者的2～3倍[9]。本研究未將RA患者與骨關節(jié)炎患者進行比較，但ERAS組總體并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%，顯著低于傳統(tǒng)康復組的9.87%。本研究ERAS組患者出現(xiàn)1例(1.1%)傷口淺表感染，感染發(fā)生率低于國外文獻報道的2.9%～7.1%[10]。RA患者膝關節(jié)晚期可出現(xiàn)嚴重畸形，往往手術時間較長，術中失血較多。Shahi等[11]報道RA患者圍手術期出血量明顯高于骨關節(jié)炎患者(27g/L～42g/L)。本研究ERAS組患者平均血紅蛋白丟失量為20.15g/L，低于傳統(tǒng)康復組的31.70 g/L，因此輸血率更低。在減少圍手術期惡心嘔吐方面ERAS組表現(xiàn)優(yōu)異，將發(fā)生率由傳統(tǒng)組的49.6%下降至18.3%，為患者早期下床及進食提供了良好條件。

二、ERAS措施有利于RA患者患肢功能恢復

ERAS追求減少引流管和導尿管等的置入，Cleveland等[12]報道了RA患者因圍手術期使用引流管發(fā)生逆行感染的病例；Goodman 等[13]報道使用導尿管在骨外科手術中可導致植入物感染發(fā)生率上升。本研究在ERAS組RA患者圍手術期盡量避免使用引流管、導尿管和頸靜脈穿刺術等，為患者早期下床行走提供了有利條件。本研究中ERAS組患者在術后第1周和第2周的HSS評分明顯高于傳統(tǒng)康復組，但是在術后4周兩組患者的HSS評分趨于一致，表明ERAS在術后短期內(nèi)可極大提高患者滿意率，避免了因手術疼痛和創(chuàng)傷應激等導致患者關節(jié)功能恢復受限。

三、RA患者TKA圍手術期具體ERAS措施

1.術前評估及處理措施：晚期RA患者除伴隨嚴重關節(jié)畸形外，尚存在全身多系統(tǒng)病變[14]。頸椎作為RA最易受累的脊柱關節(jié)，常出現(xiàn)寰樞椎關節(jié)不穩(wěn)定、顱底下沉和下頸椎不穩(wěn)等情況[15]。對RA患者行下肢手術前應攝頸椎張口位、過伸過屈位、正側(cè)位X線，必要時需行CT檢查以明確頸椎活動情況，術前麻醉醫(yī)生干預不可缺少，應對全身麻醉時管道定位對患者頸椎產(chǎn)生的影響進行充分評估。

圍手術期抗風濕藥物的使用方法一直是學術界爭論的話題，具體使用方法可參考《2017 美國風濕病學會/美國髖關節(jié)和膝關節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會風濕性疾病患者擇期全髖或全膝關節(jié)置換術圍手術期抗風濕藥物治療指南》[16]。該指南認為除了生物制劑(腫瘤壞死因子拮抗劑)以外，所有DMARDs藥物均可繼續(xù)使用。

2.RA患者圍手術期感染風險評估：對RA患者行髖、膝關節(jié)置換術前需進行疾病活動度評價。臨床上用于RA疾病活動度的評價指標有很多，建議采用28個關節(jié)的疾病活動度評分(Disease Activity Score in 28 joints，DAS28)[17]。對DAS28評分>5.1的患者，建議首先控制原發(fā)疾病，將血清ESR和CRP水平控制在正常范圍3倍以內(nèi)[18]。有文獻報道活動期RA患者手術仍然安全，因為一旦感染得到控制或壞死組織得到清除，疾病活動程度將迅速下降[19]。

3.術中評估及處理措施：RA患者常伴有血管炎、心臟瓣膜病和間質(zhì)性肺炎等其他臟器疾病，由于關節(jié)功能喪失，長期臥床，心血管代償功能減退。術中需對患者心律、血壓和血氧飽和度等生命體征進行密切監(jiān)測和仔細評估；術中應定時進行動脈血氣分析，嚴密觀察患者呼吸運動模式；建議采用聯(lián)合麻醉方式，盡量避免使用對肝腎功能損傷較大的全身麻醉藥物，以減少術后認知功能障礙等常見并發(fā)癥的發(fā)生，使患者快速通過應激階段[20]。

4.術后評估及處理措施：作為目前作用最強的抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素廣泛應用于RA治療的各個階段[21]。術后應用糖皮質(zhì)激素有利于患者快速脫離應激狀態(tài)[22]。但是，使用大劑量糖皮質(zhì)激素會影響下丘腦-垂體-腎上腺軸的正常功能。建議選用危害較輕、抗炎作用較強的中效激素，如醋酸潑尼松等，停藥應遵守“臺階式”原則，不可即刻停藥，以減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸正常功能的影響[23]。

5.術后抗纖溶藥物(氨甲環(huán)酸)的使用：氨甲環(huán)酸的應用是ERAS血液管理的重要環(huán)節(jié)[24]。目前氨甲環(huán)酸在骨關節(jié)炎患者TKA的圍手術期療效已得到證實[25-27]。本研究針對RA患者TKA圍手術期失血情況及輸血率進行了病例配對研究，結果證實在RA患者TKA圍手術期應用氨甲環(huán)酸可顯著降低血紅蛋白丟失量與術后輸血率。

綜上所述，ERAS措施在圍手術期的應用能夠顯著縮短RA患者TKA術后住院時間；減少患者失血量，避免輸血；降低患者術后嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高患者術后膝關節(jié)功能恢復效率。本研究仍然存在樣本量較小等不足之處，RA與骨關節(jié)炎患者圍手術期應用ERAS模式的臨床療效比較等仍需進一步研究。