劉德鼎 周冬冬 張寶 趙亞光 朱征威 呂稼冰 汪滋民

肩關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的關(guān)節(jié)脫位，以前脫位多見[1]。肩關(guān)節(jié)前脫位可導致肩袖損傷合并腋神經(jīng)損傷，命名為肩關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[2]；其發(fā)病率為9%～18%[3]。有報道40歲以上肩關(guān)節(jié)前脫位患者手法復(fù)位后，外展功能受限者合并肩袖損傷的發(fā)生率為100%，腋神經(jīng)損傷發(fā)生率為78%[4]，而對于肩關(guān)節(jié)前脫位合并骨性Bankart、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷的鮮有報道。Takase等[5]將該類型疾病稱為肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)征。目前，對于40歲以上患者是否需要同時關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart固定、修復(fù)盂肱韌帶復(fù)合體和肩袖組織，以及腋神經(jīng)損傷是否需要進行關(guān)節(jié)鏡下探查、松解尚無統(tǒng)一觀點。本研究對肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)癥的全關(guān)節(jié)鏡治療，術(shù)中同時行骨性Bankart修復(fù)、肩袖修補及腋神經(jīng)松解，提出初步治療策略并評價療效。

資料與方法

一、資料

1.病例入選標準及排除標準：(1)入選標準：①根據(jù)病史、查體、影像學資料明確診斷為肩關(guān)節(jié)前脫位的患者；②術(shù)前CT評估存在肩關(guān)節(jié)盂骨性Bankart；③術(shù)前MRI檢查提示肩袖損傷；④肌電圖檢查存在腋神經(jīng)閉合性不完全損傷；⑤隨訪病例影像學資料完整。(2)排除標準：①肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖損傷嚴重難以修復(fù)；③患者合并癲癇或其他重要全身性疾病影響治療；④合并同側(cè)上肢其他需要手術(shù)治療的損傷。

2.病例來源：2017年5月至2020年6月，14例患者符合入選標準，接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。女9例，男5例；平均年齡54.29(42～72)歲；左肩6例，右肩8例；8例患者有肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位病史。所有患者均在傷后1～12 h內(nèi)手法復(fù)位且傷后均存在持續(xù)性肩關(guān)節(jié)疼痛、外展受限、肩外側(cè)感覺減退，三角肌肌力下降或癱瘓。行肩關(guān)節(jié)MRI、CT檢查及肌電圖檢查后明確診斷。手術(shù)時間為傷后2 d～12個月(表1)。

表1 肩關(guān)節(jié)前脫位合并骨性Bankart損傷、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷患者的臨床表現(xiàn)

二、方法

1.手術(shù)：手術(shù)均采用全身麻醉，側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展45°牽引；牽引重量為3 kg。術(shù)中需控制性降壓，收縮壓控制在90～100 mmHg之間。(1)關(guān)節(jié)鏡入路及關(guān)節(jié)內(nèi)評估:與關(guān)節(jié)鏡下Latarjet的手術(shù)入路相似，需要建立A、D、E、I 4個基本入路(圖1)。其中A為后方軟點入路；E為標準前方入路;體表定位于喙突和肩峰前角連線中點；D位于肩峰前角外、下方1 cm;I大致位于腋窩皺褶頂點區(qū)域。此外，根據(jù)肩袖撕裂范圍輔助增加1～2個外側(cè)入路。首先建立肩關(guān)節(jié)后方軟點(A)入路及前方入路(E)。E入路體表位于肩峰前緣和喙突之間，緊貼肩胛下肌上緣進入關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡進入盂肱關(guān)節(jié)后需充分評估關(guān)節(jié)盂骨折類型、肱骨頭的骨缺損、肩袖關(guān)節(jié)側(cè)撕裂范圍及關(guān)節(jié)囊、盂唇質(zhì)量。注意觀察是否合并HAGL等復(fù)雜軟組織損傷。使用滑膜刨刀及射頻沿肩胛下肌上緣打開肩袖間隙，顯露喙突基底部及聯(lián)合腱，清理位于聯(lián)合腱和肩胛下肌之間的滑膜。而后在A入路監(jiān)視下，由外向內(nèi)建立D入路。D入路放置交換棒，自打開的前上方肩袖間隙內(nèi)進入盂肱關(guān)節(jié)。(2)松解腋神經(jīng)：由D入路進入肩峰下間隙。E入路放置刨刀、射頻，清理聯(lián)合腱前方的滑膜組織。隨后建立I入路，自該入路使用刨刀、射頻沿肩胛下肌上緣打開聯(lián)合腱后方的滑囊組織，定位腋神經(jīng)。使用滑膜刨刀清除腋神經(jīng)周圍血腫及粘連的滑膜，在腋神經(jīng)進入四邊孔的位置注意保護旋肱前動、靜脈。(3)修復(fù)骨性Bankart損傷和肩袖：采用2種方法進行關(guān)節(jié)鏡下骨性Bankart修復(fù)。修復(fù)前均需要將骨折塊周圍的血腫、游離軟骨及纖維瘢痕組織進行清理；同時充分松解盂唇、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束。方法一：對于骨折塊較小、厚度較薄的的情況，采用傳統(tǒng)Bankart修復(fù)方法。A入路觀察，緊貼骨折遠端的關(guān)節(jié)面上置入第1枚錨釘，一般位于5：30～6：00之間；再更換為D入路觀察；組織抓鉗復(fù)位骨塊，縫合鉤從后方A入路穿過盂唇及骨折塊遠端，由6：30上提縫合固定骨塊和盂肱下韌帶。最后向近端根據(jù)盂唇和骨塊大小，采用2～3枚錨釘固定，錨釘均置于關(guān)節(jié)面上。本組共完成11例患者。方法二：對于骨折塊較大、較厚的情況，采用雙排雙滑輪(Double-Row Double-Pulley)技術(shù)固定骨塊[6]。第1枚錨釘置于關(guān)節(jié)面上，位于關(guān)節(jié)盂骨床遠端。第2枚錨釘置于關(guān)節(jié)盂頸部，位于關(guān)節(jié)盂骨床中央。該操作可由D入路觀察，I入路穿過肩胛下肌進入關(guān)節(jié)。由于前期已進行腋神經(jīng)暴露及松解，可直視下避開腋神經(jīng)，防止損傷。第3枚錨釘置于關(guān)節(jié)面上，位于關(guān)節(jié)盂骨床近端?？p合鉤分別穿過遠、近端骨折塊及盂肱韌帶復(fù)合體，抓取第1枚和第3枚錨釘?shù)囊桓p線過線；第2枚錨釘?shù)乃母p線均勻分布于骨折塊的南北向區(qū)域，均穿過盂唇、關(guān)節(jié)囊和骨折塊。將骨塊復(fù)位，第2枚錨釘?shù)?根縫線分別和第1、3枚錨釘?shù)挠坞x縫線兩兩打結(jié)。采用雙排雙滑輪法將骨塊固定于關(guān)節(jié)盂骨床。剩余的第1、3枚錨釘上預(yù)先穿過骨塊和盂肱韌帶復(fù)合體的縫線。采用三星結(jié)將盂唇和骨折塊遠、近端進行固定。若骨塊近端的盂唇仍有分離，可打入第4枚錨釘進行簡單Bankart修復(fù)。本組完成3例患者。修復(fù)骨性Bankart損傷后，清理肩峰下滑囊，松解肩袖組織，采用雙排縫線橋的方法縫合損傷的肩袖。因本組4例患者存在肩峰撞擊，術(shù)中均實施肩峰成形。(4)術(shù)后康復(fù)：術(shù)后口服神經(jīng)妥樂平營養(yǎng)神經(jīng)，使用肩關(guān)節(jié)支具將患肢固定于外展 30°位。術(shù)后第1天可進行患肢肘、腕關(guān)節(jié)及手部的活動訓練。術(shù)后4周開始被動活動鍛煉，包括患肢被動前屈、上舉、外旋功能鍛煉。術(shù)后6周拆除肢具，開始全范圍主動和被動活動訓練。半年后允許輕體力勞動。1年后允許重體力勞動或體育活動。

圖1 手術(shù)切口示意

2.療效評估：肩關(guān)節(jié)功能分別在術(shù)前、術(shù)后1年隨訪時采用美國肩肘外科醫(yī)師評分(rating scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及 Constant-Murley評分進行評估。針對患者腋神經(jīng)損傷，術(shù)后3個月、術(shù)后1年隨訪時記錄患者上臂感覺情況及三角肌肌力，并復(fù)查肌電圖。

3.統(tǒng)計學處理：術(shù)前和術(shù)后1年隨訪時患者的ASES 評分、VAS評分和Constant評分分別采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

14例患者全部獲得隨訪，平均隨訪時間為18.35(12～35)個月。術(shù)中松解腋神經(jīng)后，術(shù)后第2天所有患者的上臂麻木癥狀及神經(jīng)性疼痛即可獲得明顯減輕。術(shù)后3個月復(fù)查時，所有患者上臂感覺異常均消失；三角肌肌力均能恢復(fù)至3級以上；肌電圖檢查示腋神經(jīng)功能恢復(fù)13例；運動傳導波幅偏低1例。術(shù)后1年復(fù)查時有4例三角肌肌力恢復(fù)至4級；10例恢復(fù)至5級(表1)；肌電圖檢查示腋神經(jīng)感覺及運動傳導波幅均恢復(fù)正常。術(shù)前ASES、Constant-Murley、VAS評分分別為(27.1±8.5)、(24.3±8.9)、(7.0±1.3)分。術(shù)后1年隨訪時分別為(86.4±6.8)、(85.3±6.6)、(1.4±1.2)分。所有患者術(shù)后1年VAS疼痛評分較術(shù)前VAS疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；ASES評分、CMS評分較術(shù)前顯著提高 (P<0.05)(表2)?；颊呔鶎χ委熜Ч麧M意。本組病例中有3例骨折塊較大、較厚，術(shù)中松解腋神經(jīng)后，采用Double-Row Double-Pulley技術(shù)固定骨性Bankart。影像學表現(xiàn)見圖2、3。

表2 患者功能評分(分，

討 論

肩關(guān)節(jié)前脫位合并骨性Bankart、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷被稱為肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)征，多發(fā)生于40歲以上中老年人群。因中老年患者的肩袖組織通常存在退變或損傷，發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位時，不健康的肩袖組織受到顯著牽拉，易出現(xiàn)肩袖急性撕裂或原有損傷急性加重；再加上骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病的存在，更容易合并出現(xiàn)骨性Bankart損傷[6]。骨性和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)同時受損，會加重肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀。本組病例復(fù)位后再脫位以及持續(xù)難忍的疼痛均可說明中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位的嚴重性。腋神經(jīng)損傷在臨床并不常見，約5%的肩關(guān)節(jié)脫位病例合并腋神經(jīng)損傷[7-8]。Visser等[9]對 215 例肩部外傷的患者進行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)133例合并腋神經(jīng)損傷。截至目前，一項最大的回顧性研究中，3 633例肩關(guān)節(jié)脫位患者中，神經(jīng)損傷發(fā)生率為13.5%[10]。但在臨床工作中，腋神經(jīng)損傷易被忽視；尤其是老年患者，肩關(guān)節(jié)功能受限或三角肌萎縮往往被認為是長期制動所致，從而忽略了腋神經(jīng)損傷的可能性，易造成漏診[11]。

肩關(guān)節(jié)脫位同時合并骨性Bankart、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷的治療目前國際上沒有統(tǒng)一的方法，相關(guān)文獻報道病例少，缺乏治療經(jīng)驗。目前對于脫位導致的肩袖撕裂多主張I期修復(fù)，但骨性Bankart損傷(包括盂唇損傷)是否同期修復(fù)仍存在爭議，特別是對于術(shù)后易發(fā)生僵硬的中老年患者[12]。Maquieira等[13]報道創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位導致的關(guān)節(jié)盂骨折可進行保守治療，而Cole等[14]提出關(guān)節(jié)盂骨塊超過關(guān)節(jié)盂20%或關(guān)節(jié)面移位超過4 mm的均需要同步進行手術(shù)治療,且認為當關(guān)節(jié)盂前下緣骨折塊的面積大于20%時，前下關(guān)節(jié)盂骨質(zhì)缺損明顯，可直接造成失穩(wěn)；即使是較小的撕脫骨折，也較一般Bankart損傷更容易出現(xiàn)下盂唇、盂肱韌帶復(fù)合體遠離正常的解剖位置，引起繼發(fā)不穩(wěn)。因此，修復(fù)骨性Bankart損傷應(yīng)當是治療肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)征的重要環(huán)節(jié)。目前，修復(fù)骨性Bankart的主流方法有單排和雙排錨釘固定兩種方式。針對骨性Bankart損傷進行了相關(guān)尸體研究及生物力學測試結(jié)果顯示，雙排錨釘固定能提供更好的骨塊復(fù)位及骨塊穩(wěn)定性[15]。本組23例患者中有8例因骨塊較大，采用雙排雙滑輪技術(shù)，獲得良好的治療效果。

肩關(guān)節(jié)前脫位導致的腋神經(jīng)損傷多為牽拉傷，發(fā)生神經(jīng)完全斷裂的可能性較小，因此腋神經(jīng)損傷在文獻報道中多采取保守治療[16]。但是，當肱骨頭前脫位時，腋神經(jīng)在四邊孔區(qū)域不僅受到牽拉損傷，較大的暴力還可以使四邊孔區(qū)域的肌肉、肌腱遭受挫傷，引起組織水腫、血腫機化，進而引起腋神經(jīng)粘連。盡管對于手術(shù)松解腋神經(jīng)存在不少爭議，但已經(jīng)有文獻報道在治療不同肩關(guān)節(jié)疾病中松解腋神經(jīng)具有較好的臨床效果[17-23]。戚超等[20]報道6例肩關(guān)節(jié)脫位同時合并肩袖、腋神經(jīng)損傷的患者。術(shù)后3個月1例患者因三角肌肌力、感覺減退癥狀無改善。采用前方肌間溝入路松解神經(jīng)。術(shù)中見腋神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)周圍瘢痕增生，四邊孔間隙狹窄，神經(jīng)受壓有不同程度的硬化改變。故予松解神經(jīng)外膜，擴大四邊孔間隙后病情好轉(zhuǎn)。本組14例患者通過腋神經(jīng)松解，術(shù)后3天患者的上臂麻木癥狀即可明顯減輕；3個月隨訪時肌力有明顯改善；顯著縮短了康復(fù)時間，治療效果更為確切。同時，術(shù)中松解腋神經(jīng)可明確前方操作的安全空間；尤其在修復(fù)肩胛下肌撕裂及關(guān)節(jié)盂頸部放置錨釘時，可有效避免損傷腋神經(jīng)，極大提高了手術(shù)安全性。因此，對于肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)征的患者應(yīng)當常規(guī)在術(shù)中松解腋神經(jīng)。

本研究通過對關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)盂骨折、肩袖損傷及腋神經(jīng)損傷的治療探索，結(jié)合早期臨床隨訪，初步證實該治療可靠有效，并提出在肩關(guān)節(jié)恐怖四聯(lián)征的治療中應(yīng)當常規(guī)探查四邊孔區(qū)域的腋神經(jīng)。若四邊孔存在血腫及纖維瘢痕，I期全關(guān)節(jié)鏡下松解腋神經(jīng)。但存在很多不足。第一，未設(shè)置對照組證明當前治療方案的優(yōu)勢。第二，樣本量較小，不足以論證的該治療方案有效性及可靠性。因此，遠期仍需開展前瞻對照性研究，進一步進行論證。