劉 躍，蔣運蘭，岳 圓，林玉珠，向 婷

(成都中醫(yī)藥大學 1.護理學院；2.附屬醫(yī)院,四川 成都 610075)

靜脈血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)和肺動脈血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)[1]。DVT是血液非正常凝結(jié)而阻塞靜脈管腔，患側(cè)肢體出現(xiàn)腫脹、皮溫增高、靜脈曲張甚至潰瘍等[2-3]。外傷、手術(shù)患者均是VTE高危人群，DVT發(fā)生率在各類手術(shù)患者中達19%～60%[4-6]。手術(shù)因創(chuàng)傷、失血等引起靜脈血流減慢，且術(shù)后長時間肢體制動使血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓[7]。研究發(fā)現(xiàn)下肢DVT患者的平均死亡率是4.8%，若術(shù)后DVT未及時發(fā)現(xiàn)則易導致PTE，嚴重危及生命[8]。VTE是世界不可忽視的血管問題[9]，指南[10]指出要動態(tài)評估VTE風險，以早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒔o予預防。目前，預防VTE多采用西藥(抗凝藥)，但長期使用抗凝藥易引發(fā)出血，影響機體凝血功能，不利于術(shù)后身體康復。經(jīng)皮穴位電刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)將中醫(yī)穴位和物理醫(yī)學中經(jīng)皮神經(jīng)電刺激二者聯(lián)合，其安全、無創(chuàng)傷，已在臨床廣泛應(yīng)用[11]。目前，尚無研究使用Meta分析評價TEAS的預防效果，現(xiàn)對TEAS應(yīng)用于手術(shù)患者以預防術(shù)后VTE的療效進行深入分析和比較，以為臨床運用或研究提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略采用主題詞與自由詞相聯(lián)合。中文檢索詞包括：“經(jīng)皮穴位電刺激”或“經(jīng)皮電刺激”或“穴位電刺激”；“靜脈血栓形成”或“靜脈血栓”或“深靜脈血栓”或“深靜脈血栓形成”。英文檢索詞包括：“Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation”O(jiān)R“TEAS” OR“Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation”O(jiān)R“TAES”O(jiān)R“Acustimulation”O(jiān)R“Transcutaneous Electric Stimulation”O(jiān)R“Transdermal Electrostimulation”O(jiān)R“Analgesic Cutaneous Electrostimulation”；“Venous Thrombosis”O(jiān)R“Thromboembolism”O(jiān)R“Phlebothrombosis”O(jiān)R“Deep Vein Thrombosis”O(jiān)R“Deep-Venous Thrombosis”O(jiān)R“Deep-Vein Thrombosis”O(jiān)R“Deep Venous Thrombosis”。檢索時限截至2020年12月。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型：TEAS運用手術(shù)病人預防靜脈血栓的RCT。(2)研究對象：年齡≥18歲且術(shù)前無VTE的手術(shù)患者，排除凝血功能異常、血流動力學不穩(wěn)定者。(3)干預措施：試驗組采用TEAS或TEAS聯(lián)合對照組方案，穴位、試驗時間不限。對照組行常規(guī)或其他護理治療。(4)結(jié)局指標：主要結(jié)局指標是VTE發(fā)生率；次要結(jié)局指標為靜脈血流速度、凝血酶原時間(Prothrombin Time,PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated Partial Thromboplastin Time,APTT)、D-二聚體(D-Dimer)。

1.2.2 排除標準 無上述結(jié)局指標數(shù)據(jù)報道文獻；重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價由2名研究員(劉躍，林玉珠)根據(jù)納入、排除標準獨立篩選文獻，若意見有分歧時請第3名研究員仲裁。依據(jù)Cochrane手冊5.1.0[12]的評價工具對文獻質(zhì)量進行獨立評議，根據(jù)滿足質(zhì)量評價標準情況將文獻質(zhì)量分為3個等級，即完全滿足質(zhì)量標準為A級文獻；部分滿足質(zhì)量標準為B級文獻；完全不滿足質(zhì)量標準則為C級文獻。

1.4 統(tǒng)計學方法采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。首先是異質(zhì)性檢驗，當研究中沒有較明顯的異質(zhì)性(P≥0.1，I2<50%)，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若研究中異質(zhì)性較大(P<0.1，I2≥50%)時，以隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。統(tǒng)計量因資料類型不同而不同，分類資料以O(shè)R及95%CI判斷效果，連續(xù)性資料以MD或SMD及95%CI判斷效果。若進行Meta分析的研究數(shù)量≥10個，則采用漏斗圖評價是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果通過數(shù)據(jù)庫初檢得到相關(guān)文獻119篇，即中文114篇、英文5篇。經(jīng)研究者閱讀文獻標題及文獻摘要，排除重復發(fā)表及不符合研究者制定的納入標準文獻后，初步納入26篇文獻。閱讀全文復篩，最終共14篇文獻[13-26]進入研究，其中13篇中文[13-24，26]，1篇英文[25]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本情況及質(zhì)量評價總計納入研究14篇，發(fā)表年份為2008～2020年。納入研究的詳細基本特征見表1。納入14篇研究質(zhì)量中等偏低，其研究對象基線資料均可比。9篇研究[15-20，22，24-25]使用隨機數(shù)字表法進行分組；1篇研究[13]采用計算機產(chǎn)生隨機序列；2篇研究[13，25]介紹了分配隱藏；2項研究[13，25]對測評者實施盲法；1項研究[14]結(jié)果數(shù)據(jù)報道不完整。

表1 納入研究的基本特征

2.3 敏感性分析Meta分析時發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性較高，將研究逐一排除進行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)各研究間仍具有明顯異質(zhì)性，因此，本研究根據(jù)試驗組不同的干預方案進行亞組分析來探索異質(zhì)性來源。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VTE發(fā)生率 12項研究[13，15-26]使用VTE發(fā)生率作為結(jié)果指標，其中孫月等[13]的研究有三組，將其拆分為兩項對比，共13項RCT，研究對象共1083例。結(jié)果顯示納入研究不存在異質(zhì)性(P=0.94，I2=0%)，Meta分析采取固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.22,95%CI(0.13,0.35),P<0.00001]，見圖2。將VTE總發(fā)生率繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖左右不對稱表示納入研究可能有發(fā)表偏倚，可能原因為各研究方法學質(zhì)量較低或存在未經(jīng)發(fā)表的陰性試驗結(jié)局等，見圖3。

圖2 VTE發(fā)生率比較的森林圖

圖3 VTE發(fā)生率的漏斗圖

2.4.2 靜脈血流速度 6項研究[14-15，17，23-24，26]評價了TEAS對主靜脈(股總靜脈或腋靜脈)血流速度的影響，其中侯黎莉[14]的研究有三組，將其拆分為兩項對比，共7項RCT，研究對象共597例。結(jié)果顯示7項RCT有異質(zhì)性(P=0.09，I2=46%)，在隨機效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗組干預方案分組進行亞組分析，見圖4。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項研究[15，24，26]分析顯示異質(zhì)性小(P=0.36，I2=1%)，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.72,95%CI(0.45,0.99),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護理組：3項研究[14，23]亞組分析異質(zhì)性能接受(P=0.29，I2=19%)，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.45,95%CI(0.18,0.72),P=0.0009]。單獨TEAS組：1項研究[17]亞組分析表明差異有統(tǒng)計學意義[SMD=1.08,95%CI(0.63,1.54),P<0.00001]。

圖4 靜脈血流速度比較的森林圖

2.4.3 血漿D-Dimer指標 9項研究[15-19,22,24-26]評價了TEAS對血漿D-二聚體的影響，其中有2項研究[22,25]報告D-二聚體的四分位間距未納入Meta分析，最終共7項RCT進行Meta合并，研究對象共552例。結(jié)果顯示7項RCT存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=98%)，在隨機效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗組干預方案分組進行亞組分析，見圖5。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項研究[15,24,26]分析顯示無異質(zhì)性，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-4.24,95%CI(-4.72,-3.76),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：2項研究[18-19]分析表明異質(zhì)性能接受(P=0.12)，且差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.37,95%CI(-1.91,-0.82),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護理組：1項研究[16]亞組分析表明差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-12.36,95%CI(-14.37,-10.35),P<0.00001]。單獨TEAS組：1項研究[17]亞組分析表明差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-7.80,95%CI(-9.06,-6.54),P<0.00001]。

圖5 D-Dimer比較的森林圖

2.4.4 血漿PT指標 7項研究[14-15,17-18,22,24,26]評價了TEAS對血漿PT的影響，其中侯黎莉等[14]的研究有三組，將其拆分為兩項對比，最終共8項RCT進行Meta合并，研究對象共627例。結(jié)果顯示8項RCT存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=88%)，在隨機效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗組干預方案分組進行亞組分析，見圖6。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項研究[15,24,26]分析顯示異質(zhì)性可接受(P=0.23，I2=32%)，且差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.13,95%CI(0.94,1.31),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護理組：3項研究[14,22]亞組分析顯示不存在異質(zhì)性，且差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.08,95%CI(-0.19,0.36),P>0.05]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：1項研究[18]亞組分析表明差異有統(tǒng)計學意義[MD=1.85,95%CI(0.88,2.82),P=0.0002]。單獨TEAS組：1項研究[17]亞組分析表明差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.20,95%CI(-0.28,0.68),P>0.05]。

圖6 PT比較的森林圖

2.4.5 血漿APTT指標 6項研究[15,17-18,22,24,26]評價了TEAS對血漿APPT的影響，研究對象共470例。結(jié)果顯示6項研究中存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=86%)，在隨機效應(yīng)模型下，根據(jù)試驗組干預方案分組進行亞組分析，見圖7。TEAS聯(lián)合充氣加壓組：3項研究[15,24,26]分析顯示不存在異質(zhì)性，且差異有統(tǒng)計學意義[MD=3.84,95%CI(3.08,4.60),P<0.00001]。TEAS聯(lián)合常規(guī)護理組：1項研究[22]亞組分析表明差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.38,95%CI(-0.82,1.58),P>0.05]。TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣組：1項研究[18]亞組分析表明差異有統(tǒng)計學意義[MD=3.90,95%CI(2.23,5.57),P<0.00001]。單獨TEAS組：1項研究[17]亞組分析表明差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.31,95%CI(-1.08,1.70),P>0.05]。

圖7 APTT比較森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質(zhì)量納入14篇研究[13-26]，共1169例患者。對照組干預措施有飲食、心理和疾病相關(guān)健康宣教等常規(guī)指導或氣壓療法或西藥療法等，試驗組干預方案是以TEAS為主的針炙療法。結(jié)局指標包括VTE發(fā)生率、靜脈血流速度、PT、APTT及D-Dimer。主要結(jié)論是TEAS對于預防術(shù)后靜脈血栓有一定的療效優(yōu)勢。使用Cochrane手冊工具評議文獻質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)文獻質(zhì)量中等偏低。所有研究均對患者基線資料進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基線可比(P>0.05)。僅2項研究[13,25]使用密封信封形式分配，10項研究[13,15-20,22,24-25]使用隨機數(shù)字表或計算機隨機。因部分研究未詳細報告具體隨機方法、未報告分配隱藏及盲法情況可能導致存在一定的偏倚。

3.2 TEAS對術(shù)后患者VTE預防效果分析本Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TEAS能有效減少患者術(shù)后VTE的發(fā)生，促進機體靜脈的血流速度。DVT因發(fā)展過程隱匿影響患者的最佳治療時機，且《ESVS指南》指出隨著PTE發(fā)病率上升，VTE整體發(fā)病率已大于25%，同時遠期血栓后綜合征也在逐年增加[27]?，F(xiàn)VTE已成為全球性重要醫(yī)療保健問題，VTE并不由單一危險因素造成，常由多個風險因素聯(lián)合作用的結(jié)果[28]。手術(shù)患者在手術(shù)過程中使用麻醉、肌松及鎮(zhèn)靜等藥物，讓患者置于發(fā)生血栓的高危境地，另外術(shù)后患者自身活動減少導致血液流動減慢，DVT風險增加[29]。針對高危群體，最有效的方案是早期采取預防方案。因此，手術(shù)或創(chuàng)傷患者均為應(yīng)進行血栓預防。TEAS是通過電刺激身體穴位以誘發(fā)肌肉收縮產(chǎn)生肌肉泵作用，可促進靜脈回流，是一種有效的預防VTE及其后遺癥的方案[30]。正常人體凝血和纖溶系統(tǒng)維持著動態(tài)平衡。機體創(chuàng)傷將會打破上述平衡，使大量凝血物質(zhì)被釋放入血，引發(fā)凝血功能異常致血栓形成風險。APTT和PT代表著內(nèi)源性和外源性凝血因子活性，兩者縮短提示血液呈高凝狀態(tài)。D-Dimer[31]是反映機體纖維蛋白溶解功能的良好指標，其靈敏性高，若D-Dimer升高提示患者可能存在高凝狀態(tài)，其正常可有效排除靜脈血栓[32]。本研究結(jié)果因異質(zhì)性高，根據(jù)試驗組干預方案不同進行亞組分析，異質(zhì)性明顯降低，因此干預聯(lián)合方案可能是異質(zhì)性主要來源。本Meta分析結(jié)果表明，TEAS組延長了APTT及PT指標水平，縮短了D-Dimer水平。亞組分析顯示，在D-Dimer水平上，試驗組均較對照組有明顯作用。在APTT及PT水平上，TEAS聯(lián)合充氣加壓組及TEAS聯(lián)合低分子肝素鈣較對照組有較好的改善效果，但TEAS聯(lián)合常規(guī)護理組及單獨TEAS組其納入文獻僅1～2篇，這可能會產(chǎn)生一定偏倚而影響研究結(jié)果的可靠性。因組中納入文獻較少，研究質(zhì)量低，因此應(yīng)嚴格規(guī)范方法學質(zhì)量，通過高質(zhì)量的臨床試驗方案控制RCT質(zhì)量以進一步驗證分析。

4 小結(jié)

TEAS對于術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓有一定的預防作用，近年來相關(guān)研究不斷增多，表示國內(nèi)現(xiàn)研究對VTE的預防越來越重視。本研究納入文獻的質(zhì)量不高，未來可不斷完善和發(fā)展研究設(shè)計，讓研究證據(jù)更可靠，偏倚更低，對臨床實踐更有指導意義。本研究納入的手術(shù)參與者均未進行VTE高危風險評估，且未對高危群體進行統(tǒng)一定義，這可能導致試驗結(jié)果出現(xiàn)差異。因此，未來研究可對術(shù)后患者進行靜脈血栓風險評估，根據(jù)評估結(jié)局對患者進行個體化、精細化和?？苹男问絹眍A防VTE。