周 艷

（南京市建鄴區(qū)婦幼保健所婦?？?，江蘇 南京 210019）

宮頸病變大多為宮頸癌的癌前病變（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）， CIN是女性生殖系統(tǒng)常見的病變，嚴(yán)重影響女性的身心健康。臨床研究發(fā)現(xiàn)，人乳頭瘤病毒（HPV）中40多個亞型被證實與人體生殖道感染關(guān)系密切，而高危型HPV（HR-HPV）持續(xù)性感染的女性，其宮頸癌或CIN發(fā)病率顯著高于普通女性， HR-HPV在宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，但單一檢查方法不能有效對患者病情進行診斷[1]。液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）則是目前篩查和診斷宮頸癌或CIN最常用的方法之一，其利用TCT系統(tǒng)檢測宮頸細(xì)胞并進行細(xì)胞學(xué)分類診斷，在宮頸癌或CIN的分類和診斷中具有重要意義，但在涂片時，會因血液、黏液和炎癥組織的影響而變得混濁不清，進而導(dǎo)致測試結(jié)果不準(zhǔn)確[2]。基于此，本研究聯(lián)合采用TCT和HR-HPV對宮頸癌或CIN進行檢查，分析其在宮頸癌或CIN篩查中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月南京市建鄴區(qū)婦幼保健所收治的867例宮頸癌或CIN的臨床資料，所有患者均進行TCT、HR-HPV檢查，并以組織病理學(xué)診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”。其中患者年齡20～59歲，平均（41.56±5.36）歲；病程1～5年，平均（2.55±0.78）年；孕次1～4次，平均（2.57±0.25）次；產(chǎn)次1～3次，平均（2.05±0.19）次。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌或CIN患者符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；已婚，有正常性生活者；無嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并淋病、急性盆腔炎疾病者；在接受本研究治療前3個月曾經(jīng)陰道或子宮進行過相關(guān)治療者；有免疫系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究獲南京市建鄴區(qū)婦幼保健所醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①TCT檢查：用棉簽拭去患者宮頸分泌物，使用采集刷于宮頸口逆時針旋轉(zhuǎn)5圈采集移行帶宮頸脫落細(xì)胞，置于細(xì)胞保存液中送檢；使用全自動細(xì)胞檢測制備儀程序化涂片染色，涂片質(zhì)量控制達到細(xì)胞率平均 > 20%，采用TBS報告系統(tǒng)[4]對細(xì)胞病變情況進行診斷，分為未見CIN或惡性細(xì)胞（non-squamous intraepithelial lesion or neoplasia，NILM，包括炎癥及正常），不典型鱗狀細(xì)胞內(nèi)病變（atypical squamous cells，ASC），包含不典型鱗狀上皮細(xì)胞，無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）和不能排除高度鱗狀細(xì)胞內(nèi)瘤變（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H），鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion，SIL）包含低度鱗狀細(xì)胞內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）和高度鱗狀細(xì)胞內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。正?；蜓装Y為細(xì)胞學(xué)陰性，ASCUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。所有患者在進行樣本采集前48 h內(nèi)禁止性生活，無陰道沖洗及用藥史，同時處于非月經(jīng)期。②HR-HPV檢查：樣本采集前準(zhǔn)備工作同TCT檢查，使用宮頸采樣器插入宮頸口1～1.5 cm至外部刷毛接觸到宮頸，逆時針旋轉(zhuǎn)3圈，置于樣本保存液中送檢，采用第二代雜交捕獲 -?化學(xué)發(fā)光法進行檢測，過程根據(jù)說明書操作進行，在化學(xué)發(fā)光免疫分析儀上讀數(shù)，將結(jié)果 > 1.0 pg/mL定義為陽性；HR-HPV 亞型包括 14 種：HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。③病理學(xué)診斷：取樣后進行病理學(xué)檢查，CIN分級按Riehart標(biāo)準(zhǔn)[5]判定診斷結(jié)果，將宮頸癌、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ定義為陽性，將宮頸炎定義為陰性。

1.3 觀察指標(biāo) ①不同病理診斷結(jié)果下TCT、 HR-HPV的檢測結(jié)果：根據(jù)患者組織病理學(xué)檢查結(jié)果，統(tǒng)計TCT結(jié)果、 HR-HPV檢測結(jié)果。②不同TCT檢查HR-HPV的感染情況：統(tǒng)計 NILM、ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL 患者HR-HPV檢測結(jié)果。③TCT、HR-HPV單獨及聯(lián)合檢查對宮頸癌或CIN的診斷價值：計算兩種檢查方法對宮頸癌或CIN的診斷價值，靈敏度 = [TP/(TP+FN)]×100%，特異度 = [TN/(TN+FP)]×100%，準(zhǔn)確度 = [(TP+TN)/N]×100%，陽性預(yù)測值 = [TP/(TP+FP)]×100%，陰性預(yù)測值 = [TN/(TN+FN)]×100%；式中：TP為真陽性，TN為真陰性，F(xiàn)P為假陽性，F(xiàn)N為假陰性，N為總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較行χ2檢驗，多組間比較行χ2趨勢檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理診斷結(jié)果下TCT、HR-HPV的檢測結(jié)果 組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，867例宮頸癌或CIN患者包括宮頸炎206例，其中TCT檢查NILM 38例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 168例，HR-HPV陽性60例；CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸癌共661例，其中TCT檢查 NILM 83例， ASCUS、ASC-H、LSIL及HSIL 共578例，HR-HPV 陽性 487 例；宮頸炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宮頸癌患者HR-HPV感染陽性率依次升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 9.372，P<0.05），見表 1。

表1 不同病理診斷結(jié)果下TCT、HR-HPV的檢測結(jié)果[ 例(%)]

2.2 不同TCT檢查HR-HPV的感染情況 TCT檢查結(jié)果為NILM患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著低于陰性患者，而ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著高于陰性患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 不同TCT檢查HR-HPV的感染情況[ 例(%)]

2.3 診斷價值 TCT聯(lián)合HR-HPV檢查對宮頸癌或CIN診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值均顯著高于兩者單獨診斷（均P<0.05），見表3。

表3 TCT、HR-HPV單獨及聯(lián)合檢查對宮頸癌或CIN的診斷價值(%)

3 討論

HR-HPV持續(xù)感染可引起宮頸黏膜鱗狀上皮細(xì)胞惡性增殖，誘發(fā)宮頸癌，相關(guān)研究顯示，HR-HPV感染后從不典型增生發(fā)展到浸潤癌需要8～12年的過程，其中對于CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級的患者，5%～30%可發(fā)展為浸潤癌，但其中10% ～ 40%經(jīng)早期干預(yù)后可發(fā)生逆轉(zhuǎn)[6]。TCT檢查是目前檢測宮頸癌或CIN的主要方法之一，其通過獲取宮頸脫落細(xì)胞并制作成清晰薄層細(xì)胞，經(jīng)光學(xué)顯微鏡檢查后可發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變征兆，其與HR-HPV檢測均可用于宮頸癌或CIN的診斷，但兩種方法均有各自的優(yōu)缺點[7]。因此本研究將兩者聯(lián)合分析其在診斷宮頸癌或CIN中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，宮頸炎、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ、CIN Ⅲ、宮頸癌患者HR-HPV感染陽性率依次升高，且ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性患者占比顯著高于陰性患者，說明HR-HPV感染會促進宮頸癌或CIN程度的增加。分析其原因可能為，HR-HPV DNA序列包含早期區(qū)和晚期區(qū)兩個基因編碼區(qū)，早期區(qū)包含E1-E8共8個編碼區(qū)，其中E6/E7基因編碼的致癌蛋白是導(dǎo)致宮頸上皮病變并發(fā)生癌變的重要因子。HR-HPV可通過將自身基因整合至宿主細(xì)胞DNA序列中進行表達，E6/E7蛋白可誘導(dǎo)p53蛋白降解，進而使其細(xì)胞周期調(diào)控紊亂和細(xì)胞凋亡受阻，最終導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；此外，E6/E7蛋白還具有激活端粒酶的功能，導(dǎo)致細(xì)胞周期紊亂，細(xì)胞分化為癌細(xì)胞[8]；信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子3（STAT3）是重要凋亡抑制基因之一，而HR-HPV可通過將自身DNA整合至宿主細(xì)胞DNA中，促進STAT3表達上調(diào)，進而促宮頸組織病變程度加重，因此HR-HPV在診斷宮頸癌或CIN方面具有較高的特異度[9]。此外，本研究結(jié)果還顯示，TCT聯(lián)合HR-HPV檢查對宮頸癌或CIN診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值均顯著高于兩者單獨診斷，說明TCT聯(lián)合HR-HPV檢查可有效提高宮頸癌或CIN的診斷效能。TCT判斷宮頸癌或CIN的原理在于細(xì)胞的異型性，屬于細(xì)胞水平的診斷方法，其避免了巴氏圖片因制片質(zhì)量差與取材細(xì)胞的丟失帶來的假陰性結(jié)果，提高了宮頸癌與CIN的靈敏度，但其檢查結(jié)果受到樣本量、制片背景及診斷者的主觀判斷的影響，存在較高的漏診率，使得其特異度偏低；而HR-HPV檢查具有較高的特異度，兩者聯(lián)合可以起到優(yōu)勢互補的作用，有效提高宮頸癌或CIN的診斷效能[10]。

綜上，宮頸癌或CIN隨著病變嚴(yán)重程度的增加HR-HPV感染陽性率升高，同時ASCUS、ASC-H、LSIL、HSIL患者HR-HPV感染陽性率升高，TCT聯(lián)合HR-HPV對宮頸癌或CIN的靈敏度、準(zhǔn)確度及陰性預(yù)測值高于兩者單獨診斷，因此臨床可將兩者聯(lián)合診斷，以提高臨床宮頸癌或CIN的診斷效能，值得臨床推廣。