吳海濤，楊曉磊，洪 亮

[鹽城市大豐人民醫(yī)院普外（肝膽）科，江蘇 鹽城 224199]

膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)中較為常發(fā)的結(jié)石疾病，其發(fā)病率可達(dá)到7%～10%，臨床上膽囊結(jié)石患者中大多合并膽總管結(jié)石，其癥狀一般表現(xiàn)為反復(fù)上腹疼痛、噯氣、高熱寒顫等，甚至還可能引發(fā)梗阻性黃疸，進(jìn)而損害肝臟功能[1]。臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常選用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，該術(shù)式雖可清除結(jié)石，但對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較多，不適用于高?；颊?。近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中，其中內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）應(yīng)用較為廣泛，ERCP可以觀察與診斷膽管的病變情況，充分了解膽囊管與膽總管的關(guān)系；LC可通過操作孔切除膽囊，且患者的創(chuàng)傷面積小、痛苦小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，對高齡患者也有一定的效果[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慐RCP聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者肝功能指標(biāo)與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市大豐人民醫(yī)院2017年4月至2020年4月收治的70例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，按照手術(shù)方法分為A組和B組，每組35例。 A組患者中女性19例，男性16例；年齡26～68歲，平均（43.32±6.41）歲；結(jié)石直徑8～15 mm，平均（11.43±2.76） mm。B組患者中女性17例，男性18例；年齡25～71歲，平均（42.77±6.73）歲；結(jié)石直徑7～16 mm，平均（11.47±2.69） mm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽胰外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)腹部B超或CT等檢查確診者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊病變和膽總管狹窄者；合并肝、膽系統(tǒng)其他惡性疾病者；精神異常者等。本研究經(jīng)鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。

1.2 方法 予以A組患者傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)治療，即指導(dǎo)患者保持平臥位并給予全身麻醉，在右上腹肋下行縱切口切除膽囊，縱向切開膽總管1.5 cm，探查膽總管中結(jié)石數(shù)量、位置，并使用取石鉗取出患者膽總管中的結(jié)石，取石完畢后使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗膽總管，之后放置T型引流管，放置完畢后用可吸收線縫合切口。 B組患者采用ERCP聯(lián)合LC治療，即指導(dǎo)患者保持俯臥位，進(jìn)行全身麻醉后，插入十二指腸鏡后通過造影劑顯影確定結(jié)石大小、位置及數(shù)量，若結(jié)石直徑≤?10 mm，行十二指腸乳頭肌切開術(shù)（EST），對EST體征不適應(yīng)者，則進(jìn)行柱狀氣囊乳頭擴(kuò)張術(shù)，而后用球囊或取石籃套取結(jié)石，若結(jié)石直徑>10 mm，則先用碎石籃碎石后再進(jìn)行取結(jié)石操作；取石3～5 d后行LC，具體步驟為，協(xié)助患者行仰臥位，于臍上方行10 mm切口并建立二氧化碳?xì)飧?，保持氣壓?2～15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），而后對患者進(jìn)行穿刺并置入管道鏡，在管道鏡下分離、結(jié)扎膽囊動脈，膽囊管，然后切除膽囊。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量。②肝功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min），取上層血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平。③炎性因子。血液采集與血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d血清白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平，采用免疫比濁法檢測血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較術(shù)后3個月內(nèi)兩組患者的切口感染、腹腔出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤結(jié)石殘留率。術(shù)后3個月采用腹部B超或CT復(fù)查結(jié)石殘留率，患者存在結(jié)石直徑≥?4 mm的結(jié)石為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并發(fā)癥發(fā)生情況與結(jié)石殘留率均為計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)情況、肝功能指標(biāo)及炎性因子水平均為計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與A組相比，B組患者的術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ?±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(m i n)術(shù)中出血量(m L) 住院時間(d)A 組 3 5 9 8.5 4±1 7.3 1 1 0 2.6 4±1 4.8 9 1 4.3 4±2.1 2 B 組 3 5 7 1.3 2±1 4.2 4 6 8.5 9±1 1.7 7 9.2 8±1.2 7 t值 7.1 8 4 1 0.6 1 3 1 2.1 1 3 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 肝功能指標(biāo) 術(shù)后1 d兩組患者的血清AST、ALT、ALP水平均顯著高于術(shù)前，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ?±s?, U/L)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)比較( ?±s?, U/L)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶。

AST ALT ALP術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組 35 143.84±35.35 240.62±54.41* 165.69±50.26 265.29±84.68* 93.64±28.79 168.37±47.38*B 組 35 149.56±35.69 200.38±51.43* 165.35±50.23 221.67±81.04* 98.62±29.87 131.95±44.52*t值 0.674 3.180 0.028 2.202 0.710 3.314 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.3 炎性因子水平 術(shù)后1 d兩組患者血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

IL-1β(μg/L) hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組 35 0.32±0.04 1.08±0.29* 9.58±0.85 11.04±2.41* 2.78±0.67 10.37±2.86*B 組 35 0.33±0.05 0.72±0.15* 9.61±0.78 10.26±1.87* 2.79±0.66 5.40±1.62*t值 0.924 6.523 0.154 1.513 0.063 8.945 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥 B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（2.86%）顯著低于A組（22.86%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

2.5 結(jié)石殘留率 術(shù)后3個月A組患者結(jié)石殘留率為5.71%（2/35）；B組患者無結(jié)石殘留，B組患者的結(jié)石殘留率低于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.515，P> 0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，其為肝膽胰外科較為常見的疾病之一，其中膽囊結(jié)石隨著患者年齡的增加，發(fā)病率逐漸提高，而膽囊結(jié)石患者中有5%～29%合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石的發(fā)病原因與患者膽囊結(jié)石直徑、年齡、乳頭旁憩室、膽囊多發(fā)結(jié)石、膽管擴(kuò)張、總膽紅素升高、堿性磷酸酶升高等因素密切相關(guān)[4]。臨床上清除患者膽囊和膽總管中的結(jié)石常使用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，雖效果較佳，但存在對患者機(jī)體造成的損傷較為嚴(yán)重、患者術(shù)中出血量較大，術(shù)后易感染等問題，且由于術(shù)后需要留置T管，患者的胃腸道容易受到影響，不利于患者吸收營養(yǎng)，影響術(shù)后康復(fù)[5]。

微創(chuàng)手術(shù)中采用ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，可清楚觀察膽管結(jié)石的大小、數(shù)目、位置等，降低了手術(shù)風(fēng)險，同時擺脫了T型引流管的束縛，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，減少術(shù)后放置T管引發(fā)的水、電解質(zhì)紊亂，局部疼痛，膽漏及拔出T管時導(dǎo)致的膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅如此，其特異性可達(dá)到92%～98%，敏感度高達(dá)90%～95%[6]。黃玉斌等[7]研究表明，ERCP聯(lián)合LC可顯著縮短膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后的住院時間、排氣時間及腸鳴音恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血量，療效顯著。本研究中，B組患者的術(shù)中出血量顯著少于A組，手術(shù)時間、住院時間均顯著短于A組，同時B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，但兩組患者結(jié)石殘留率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明ERCP聯(lián)合LC可顯著縮短膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的手術(shù)時間和住院時間，減少患者術(shù)中的出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者術(shù)后的結(jié)石殘留率，安全性較高，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

研究表明，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)和LC均可影響患者的肝功能，且外源性創(chuàng)傷會對患者的機(jī)體造成一定影響[8]。當(dāng)機(jī)體受到外來刺激時，淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等大量聚集，產(chǎn)生大量的炎性因子，引起患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者身體健康[9]。AST在肝臟細(xì)胞中主要存在于胞漿與線粒體中，其水平升高表明肝細(xì)胞受損程度加重；ALT為一種主要分布于肝細(xì)胞胞漿的酶，為反映肝細(xì)胞損傷和壞死程度的敏感指標(biāo)，其水平升高表明患者肝細(xì)胞損傷進(jìn)一步加重；ALP反映肝臟的排泄功能水平，其水平升高表明患者肝功能損傷加重；血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α是炎癥反應(yīng)中的常見指標(biāo)，其水平升高則患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)加重。劉文超等[10]研究表明，微創(chuàng)手術(shù)可有效降低對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶的水平，減輕對肝功能的影響。秦明等[11]研究結(jié)果表明，ERCP聯(lián)合LC可有效減輕膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)。本研究中，術(shù)后1 d B組患者的血清AST、ALT、ALP及IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于 A 組，表明ERCP聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者肝功能的影響較小，術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)較輕微，利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因可能是，ERCP聯(lián)合LC可較為全面地觀察膽道系統(tǒng)和結(jié)石情況，并且不需要切開膽道和膽囊管，從而降低手術(shù)中的膽管損傷的風(fēng)險，還可在一定程度上緩解膽總管末端乳頭部狹窄程度，引導(dǎo)膽汁的通暢引流，降低膽總管壓力，避免了術(shù)中膽道系統(tǒng)的損傷，同時由于ERCP聯(lián)合LC所造成的創(chuàng)口小，機(jī)體受到的刺激較小，對患者的內(nèi)臟干擾小，且減輕了炎癥反應(yīng)，術(shù)后患者的腸胃功能恢復(fù)較快，安全性高，利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[12]。

綜上，ERCP聯(lián)合LC對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者肝功能的影響較小，術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)較輕微，手術(shù)效果較好，且安全性較高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。