涂學(xué)廣

（贛州東河醫(yī)院普外科，江西 贛州 341099）

小兒腹股溝斜疝屬于常見的外科疾病類型，臨床認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝的發(fā)病原因多與鞘狀突未閉有關(guān)，同時(shí)因各種因素導(dǎo)致的腹壓升高也會(huì)誘發(fā)小兒腹股溝斜疝的發(fā)生。傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)較長且創(chuàng)傷較大，具有較高的復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患兒預(yù)后[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)已被運(yùn)用到小兒腹股溝斜疝的臨床治療中，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療相比獨(dú)具優(yōu)勢。其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷小，且具有恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)，腹腔鏡輔助下術(shù)野開闊，可完全顯露內(nèi)環(huán)口、疝環(huán)，于環(huán)內(nèi)扣進(jìn)行疝囊結(jié)扎，減少手術(shù)對患兒神經(jīng)組織的傷害，有利于改善患兒預(yù)后[2]?；诖耍狙芯恐饕槍?jīng)臍單孔腹腔鏡與開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹股溝斜疝中的臨床療效展開分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2020年9月贛州東河醫(yī)院收治的86例腹股溝斜疝患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（43例）和觀察組（43例），對照組中男患兒33例，女患兒10例；年齡20個(gè)月 ～10歲，平均（5.90±2.57）歲；患病部位：左側(cè)疝18例，右側(cè)疝25例。觀察組中男患兒35例，女患兒8例；年齡19個(gè)月 ～10歲，平均（5.85±2.46）歲；患病部位：左側(cè)疝16例，右側(cè)疝27例。兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用小兒外科學(xué)》[3]中關(guān)于腹股溝斜疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前經(jīng)彩超檢查明確為單側(cè)原發(fā)性腹股溝斜疝并無嵌頓者；依從性良好，積極配合者；無手術(shù)相關(guān)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性嵌頓疝者；復(fù)發(fā)疝者；腹部有手術(shù)史者；合并心、肝、腎、腦重要器官功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒均于術(shù)前6 h禁食、禁水，在術(shù)前0.5 h取開塞露實(shí)施肛門注射，并排空膀胱，患兒進(jìn)入手術(shù)室后立即進(jìn)行心電監(jiān)測，觀察心電圖狀況，并建立靜脈通道。對照組患兒行開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)，實(shí)施靜脈全身麻醉，患兒取頭高腳底位，偏轉(zhuǎn)手術(shù)床至需要手術(shù)一側(cè)，在疝內(nèi)環(huán)口對應(yīng)的體表投影處作一2.0～2.5 cm的斜切口，依次對皮膚和皮下組織行鈍性分離，不切開腹外斜肌腱膜，對未閉合鞘狀突或疝囊位置實(shí)施準(zhǔn)確定位，辨別疝囊與精索血管之間的解剖關(guān)系，在無血管區(qū)域?qū)弈医馄书_，根據(jù)疝囊的大小對疝囊實(shí)施完全剖離或者橫斷，將其游離至高位后，使腹膜外脂肪組織充分顯露出來，再對鞘狀突或和疝囊實(shí)施雙重縫合，皮下縫合處理后，結(jié)束手術(shù)。觀察組患兒行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方法同對照組，使患兒取平臥體位并將臀部墊高，在臍正中位置作一5 mm的豎向的切口，置入氣腹針（5.0 mm）和腹腔鏡，建立人工氣腹，壓力參數(shù)維持在8.0～12.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量參數(shù)為2.0～2.5 L/min，在腹腔鏡下探查疝內(nèi)環(huán)的位置，經(jīng)此切口處將疝環(huán)穿刺針放置腹股溝管內(nèi)環(huán)處位置，并從腹膜外沿著內(nèi)環(huán)扣外上方穿至內(nèi)環(huán)扣內(nèi)下方，穿出腹膜，將雙線置于腹腔，隨后將穿刺針撤出。經(jīng)過相同的穿刺孔將穿刺針再次穿入腹腔，同時(shí)穿刺至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，并與第一針交匯后穿出，將雙線拉出，經(jīng)過穿刺針將單線放入腹腔，再將穿刺針撤出。以雙線自腹中將單線帶出，壓迫腹股溝和陰囊，將疝囊中的氣體排出，最后實(shí)施皮下打結(jié)剪線，提起腹股溝區(qū)域的皮膚組織和皮下組織，使得線結(jié)埋于皮膚的深層后，結(jié)束手術(shù)。兩組患兒均于術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②比較兩組患兒術(shù)前與術(shù)后24 h炎性因子指標(biāo)。采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）及白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平；血液采集方法同上，采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。③比較兩組患兒術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。包括切口線結(jié)反應(yīng)、感染、陰囊血腫、腹脹、睪丸異位及繼發(fā)鞘膜積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎性因子指標(biāo)）采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組患兒術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、切口長度、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長度(cm) 下地活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)對照組 43 10.55±3.42 22.22±3.44 2.29±0.16 22.65±2.64 5.13±1.63觀察組 43 5.22±2.13 12.31±2.26 0.45±0.05 13.12±1.78 3.02±1.01 t值 8.675 15.788 71.978 19.627 7.216 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h觀察組患兒外周靜脈血WBC及血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患兒炎性因子指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患兒炎性因子指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) CRP(mg/L) TNF-α(μg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 43 6.11±1.11 9.25±1.14* 2.61±0.13 5.66±1.21* 1.26±0.07 3.37±1.49* 3.40±0.64 5.21±1.81*觀察組 43 6.04±1.06 7.15±1.22* 2.62±0.09 3.43±1.44* 1.27±0.08 2.64±1.14* 3.41±0.83 4.27±1.22*t值 0.299 8.247 0.415 7.775 0.617 2.552 0.063 2.824 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后7 d內(nèi)觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

臨床中小兒腹股溝斜疝自愈的可能性較低，主要采用開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療，前者主要是經(jīng)過腹股溝解剖后尋找到疝囊進(jìn)行處理，為此需要對腹壁組織實(shí)施逐層分離，但是對疝囊的游離操作，極易對精索、輸精管及神經(jīng)等組織帶來不同程度的組織損傷，尤其在鞘狀突未閉合的隱匿性疝情況時(shí)，該手術(shù)方法存在明顯的局限性[4]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡不需要破壞腹股溝解剖結(jié)構(gòu)，也無需對提睪肌和精索實(shí)施游離操作，進(jìn)而避免了對神經(jīng)、血管的損傷，在腹腔鏡清晰的視野下實(shí)施內(nèi)環(huán)口周圍縫合，做到了真正意義上的高位結(jié)扎，該手術(shù)方法創(chuàng)傷較小，最大限度地降低了血腫、切口線結(jié)反應(yīng)、術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。此外，腹腔鏡手術(shù)方法的應(yīng)用，能夠在腹腔鏡直視下明確觀察疝內(nèi)容物血運(yùn)情況，明確隱匿性疝的探查和復(fù)位過程中是否有損傷，從而在術(shù)中實(shí)施同期處理，避免了開放性手術(shù)造成對腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)的破壞；在腹腔鏡下完成相關(guān)手術(shù)操作，更有利于了解精索血管的走向，提高手術(shù)操作準(zhǔn)確度，減輕對腹股溝管及周圍組織的傷害，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、切口長度、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組；術(shù)后7 d內(nèi)觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療腹股溝斜疝患兒，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

在對腹股溝斜疝患兒行手術(shù)治療時(shí)，手術(shù)和創(chuàng)傷均會(huì)刺激機(jī)體線粒體細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，使患兒機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。外周靜脈血WBC作為細(xì)菌感染與炎癥反應(yīng)時(shí)的非特異性標(biāo)志物，在人體組織損傷或發(fā)生感染時(shí)，水平升高，使得機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量嗜酸性粒細(xì)胞因子、肥大細(xì)胞等，從而導(dǎo)致血清IL-6、CRP、TNF-α等炎癥介質(zhì)聚集，水平升高[7]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后24 h觀察組患兒外周靜脈血WBC、血清CRP、TNF-α及IL-6水平均升高，但觀察組低于對照組，分析原因?yàn)?，?jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷較小，在較小的切口下，可保護(hù)疝囊內(nèi)環(huán)口組織，減輕了手術(shù)對血管及其周圍組織的損傷，應(yīng)激反應(yīng)較小，避免了感染風(fēng)險(xiǎn)，有效地降低炎癥反應(yīng)[8]。但在行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)需注意對腹腔鏡疝氣針的選取，若針尖太尖銳會(huì)對血管、輸精管等造成傷害；若針尖太鈍會(huì)導(dǎo)致腹膜外潛行的分離效果不理想，對患兒的治療產(chǎn)生不良影響，因此手術(shù)操作要求相對更為嚴(yán)格。

綜上，對小兒腹股溝斜疝治療中，應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著的優(yōu)勢，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣。