馬淑芳

（丹陽(yáng)市人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

食管癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其惡性程度較高，具有發(fā)病率、致死率高的特點(diǎn)，且其發(fā)病隱匿，大部分患者進(jìn)行治療時(shí)已到晚期，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。臨床上多采用手術(shù)方式治療食管癌，但由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后進(jìn)食困難，容易造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到抑制，影響患者術(shù)后康復(fù)，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)食管癌術(shù)后患者康復(fù)具有重要意義。腸外營(yíng)養(yǎng)可提供患者所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但療效欠佳，且易出現(xiàn)局部紅腫、動(dòng)脈損傷等不良反應(yīng)[1]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，更符合患者機(jī)體生理需求，在促進(jìn)惡性腫瘤術(shù)后患者康復(fù)方面具有良好的效果[2]。本研究旨在探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能的影響，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月丹陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的40例食管癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（20例）和觀察組（20例）。對(duì)照組患者中男性10例，女性10例；年齡58～72歲，平均（64.68±2.72）歲；TNM分期[3]：Ⅱ期7例、Ⅲ期13例；發(fā)病部位：食管上段11例、食管中下段9例。觀察組患者中男性11例，女性9例；年齡58～74歲，平均（63.48±2.56）歲；TNM分期：Ⅱ期8例、Ⅲ期12例；發(fā)病部位：食管上段12例、食管中下段8例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且成功行手術(shù)切除術(shù)者；肝、腎功能正常者；術(shù)前未進(jìn)行放、化療治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位腫瘤者；先天性營(yíng)養(yǎng)不良者；患有胃腸道疾病者等。研究經(jīng)丹陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者于術(shù)后第1天開(kāi)始給予全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療：脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液{遼寧海思科制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183051，規(guī)格：1 440 mL[脂肪乳注射液（20%）255 mL；復(fù)方氨基酸注射液（17）300 mL；葡萄糖注射液（11%）885 mL]}，設(shè)定每天總能量攝入為 30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），注滴速度應(yīng) < 3.7 mL/（kg·h）。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：患者于術(shù)前12 h與術(shù)前2 h分別口服醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師自行調(diào)制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（葡萄糖、復(fù)方氨基酸、脂肪乳、水溶性維生素、微量元素等）500 mL、200 mL。術(shù)中放置胃管與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，于術(shù)后6 h開(kāi)始輸送醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師自行調(diào)制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，控制流速為40 mL/h，術(shù)后第1天營(yíng)養(yǎng)液的輸入量控制在1 000 mL以?xún)?nèi)；術(shù)后第2天，可根據(jù)患者耐受情況增加營(yíng)養(yǎng)液的輸入流速，總輸入量控制在2 500 mL以?xún)?nèi)；術(shù)后3～5 d，減少營(yíng)養(yǎng)液的輸入，待排氣完成后拔出胃管，予以營(yíng)養(yǎng)液口服，也可根據(jù)患者恢復(fù)情況酌情增加流質(zhì)食物的攝入。兩組患者均治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況。觀察、記錄并比較兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平。③免疫功能。血液采集、血清制備方法同②，采用免疫散射比濁法檢測(cè)兩組患者血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）及免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料采用 (±s)、[ 例 (%)]表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 與對(duì)照組比，觀察組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較( ?±s)

組別 例數(shù) 肛門(mén)排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 20 78.08±9.62 6.42±0.83 14.72±2.91觀察組 20 63.83±8.72 5.02±0.57 12.72±1.62 t值 4.908 6.218 2.686 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清TRF、ALB、TP水平均降低，而觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白。

TRF ALB TP術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 20 2.11±0.58 1.43±0.11* 47.56±3.73 30.65±2.23* 70.52±4.23 55.42±4.22*觀察組 20 2.19±0.41 1.91±0.14* 47.78±4.16 38.44±3.22* 70.31±4.43 64.28±5.61*t值 0.504 12.057 0.176 8.894 0.153 5.644 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

2.3 免疫功能指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IgG、IgM、IgA水平均降低，而觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較( ?±s?, g/L)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

IgG IgA IgM術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 20 12.43±1.63 9.43±1.57* 2.30±0.81 1.21±0.22* 1.72±0.12 1.01±0.23*觀察組 20 12.88±1.66 11.34±1.59* 2.29±0.88 1.86±0.24* 1.71±0.14 1.23±0.26*t值 0.865 3.823 0.037 8.928 0.243 2.834 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù)

3 討論

食管癌多發(fā)于中老年人群，以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀，通常其機(jī)體會(huì)伴有較為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，而術(shù)后由于高代謝反應(yīng)、禁食等因素可進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。目前臨床上多采用腸外營(yíng)養(yǎng)的方式對(duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，其通過(guò)靜脈輸注的方式向患者機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，可減輕營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，但容易導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮，腸道屏障功能降低，且易出現(xiàn)腸道細(xì)菌的移位，影響胃腸道功能[5]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于快速康復(fù)外科理念的范疇，術(shù)前口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可減少術(shù)中應(yīng)激、術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[6]；術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)刺激胃腸道激素分泌、腸蠕動(dòng)和改善患者腸黏膜屏障功能均有良好作用，其在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)可促進(jìn)腸黏膜屏障功能修復(fù)，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食導(dǎo)致的腸黏膜屏障受損，有助于促進(jìn)食管癌患者術(shù)后機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，觀察組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，術(shù)后7 d，觀察組患者血清TRF、ALB、TP水平均高于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)可有效縮短食管癌術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

相關(guān)研究顯示，由于長(zhǎng)期的吞咽苦難和腫瘤的消耗，食管癌患者多存在基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而導(dǎo)致其免疫功能較為低下，而IgG、IgA、IgM是評(píng)價(jià)機(jī)體體液免疫功能的重要指標(biāo)，主要為脾、淋巴結(jié)中的漿細(xì)胞分泌，具有免疫抗體的作用，其水平降低則表明患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況加重[8]。本研究結(jié)果顯示，由于手術(shù)創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者免疫抵抗力下降，因而術(shù)后7 d兩組患者的IgG、IgA、IgM水平較術(shù)前顯著降低，但術(shù)后7 d，觀察組患者血清IgG、IgA、IgM水平均高于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支可有效保護(hù)食管癌術(shù)后患者機(jī)體免疫功能，且效果較好。分析其原因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)保護(hù)腸黏膜功能維持腸道內(nèi)正常菌群微生態(tài)平衡，進(jìn)而抑制外來(lái)病菌的入侵，減低機(jī)體免疫功能損傷；同時(shí)機(jī)體補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)有利于白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞的增殖，進(jìn)而改善患者機(jī)體免疫功能[9]。

綜上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)可有效改善食管癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫功能，且可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得在臨床進(jìn)一步推廣。