王耀田

（揚(yáng)州洪泉醫(yī)院呼吸科，江蘇 揚(yáng)州 225200）

慢性阻塞性肺疾病屬于臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，多由患者呼吸肌儲(chǔ)備能力下降、呼吸功耗增加進(jìn)而導(dǎo)致呼吸功能不全，病情急性發(fā)作時(shí)，其呼吸困難癥狀尤為明顯，同時(shí)多數(shù)患者合并左心衰竭，會(huì)進(jìn)一步減弱患者的呼吸功能，且其具有病程時(shí)間長、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。目前臨床治療慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭關(guān)鍵是緩解患者臨床癥狀，其中較為常用的方式為經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧治療，其可改善患者低氧血癥、減輕心臟及呼吸負(fù)荷，但單獨(dú)使用效果欠佳[1]。無創(chuàng)呼吸機(jī)無需氣管插管，且不對患者氣道產(chǎn)生傷害，可通過增加氣道壓力維持患者呼吸通暢，具有簡單操作、治療效果顯著等特點(diǎn)[2]。本研究旨在探討無創(chuàng)呼吸機(jī)對慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心肺功能及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將揚(yáng)州洪泉醫(yī)院2017年3月至2020年3月收治的96例慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者分為對照組（48例）和觀察組（48例）。對照組患者中男性34例，女性14例；年齡50～80歲，平均（64.19±7.11）歲；病程2～9年，平均（4.13±1.02）年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)28例。觀察組患者中男性35例，女性13例；年齡50～82歲，平均（64.20±7.12）歲；病程2～10年，平均（4.15±1.03）年；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病防治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；生命體征平穩(wěn)者；意識(shí)清晰，可配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并無創(chuàng)呼吸機(jī)使用禁忌證者；合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；患有其他器官惡性腫瘤者等?；颊呒覍僮栽负炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)揚(yáng)州洪泉醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 入院后兩組患者均進(jìn)行平喘、強(qiáng)心、利尿、化痰、抗感染、糾正水與電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧進(jìn)行治療，于患者鼻腔內(nèi)放置鼻導(dǎo)管，氧濃度25%～35%，氧流量維持在1～2 L/min[可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）調(diào)節(jié)氧流量]。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)呼吸機(jī)（南京英威科技有限公司，型號(hào)：PHILIPS V60）進(jìn)行治療，具體操作如下：將經(jīng)口鼻面罩連接呼吸機(jī)，面罩需依據(jù)患者舒適度和病情的需要進(jìn)行選擇，采用S/T模式，氧流量設(shè)置為3.0～5.0 L/min，維持呼吸頻率為14～20次/min，潮氣量為5～10 mL/kg，吸氣壓為8～16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓為4～6 cmH2O，氧濃度為30%～50%，1～2 h/次，4～6次/d，可依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、SaO2調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)。兩組患者治療周期均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①心率、呼吸頻率。采用生命體征監(jiān)測儀觀察、記錄并比較兩組患者治療前后心率、呼吸頻率。②動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。兩組患者分別于治療前后抽取肘部動(dòng)脈血5 mL，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、SaO2及pH值。③肺功能指標(biāo)。分別于治療前后采用肺功能檢測儀檢測兩組患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1/FVC）。④心功能指標(biāo)。分別于治療前后統(tǒng)計(jì)兩組患者心功能改善1級(jí)以上例數(shù)；采用心臟彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；患者在室內(nèi)長走廊來回步行，測量6 min所能行走的距離。⑤炎性因子指標(biāo)。分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）及腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平。⑥不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括氣流、氣溫不適，鼻部干燥及鼻出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.6 不良反應(yīng) 與對照組比，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表6。

表1 兩組患者心率、呼吸頻率比較( ?±s?, 次/min)

表1 兩組患者心率、呼吸頻率比較( ?±s?, 次/min)

注：與治療前比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 心率 呼吸頻率治療前 治療后 治療前 治療后對照組 4 8 1 1 1.8 8±1 2.3 0 9 6.9 4±3.2 3* 3 5.0 9±2.0 7 2 4.1 1±1.0 4*觀察組 4 8 1 1 1.8 9±1 2.2 9 8 5.8 9±3.2 2* 3 5.0 8±2.0 9 1 9.0 6±1.0 5*t值 0.0 0 4 1 6.7 8 6 0.0 2 4 2 3.6 7 4 P值 >0.0 5 <0.0 5 >0.0 5 <0.0 5

慢性阻塞性肺疾病屬于具有氣流阻塞特征的呼吸系統(tǒng)常見疾病，且隨著病情發(fā)展，可引發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等嚴(yán)重病變，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與空氣污染、病原菌侵襲及炎性因子長期干擾有關(guān)。經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧方式為目前臨床上治療慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭的常用方式，可有效緩解患者呼吸不暢的臨床癥狀，但其產(chǎn)生的干冷氣體可導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻腔黏膜干燥、額竇疼痛及鼻腔出血等不良反應(yīng)，而對氧流量進(jìn)行限制時(shí)則會(huì)影響患者吸入氧濃度[5]。

2.5 炎性因子水平 治療后，兩組患者血清CRP、IL-6及TNF-α水平與治療前比均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表5。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2(mmHg) pH值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 58.88±3.24 70.01±3.01* 79.46±2.02 56.04±2.11* 75.56±4.23 90.03±1.58* 7.25±0.11 7.35±0.02*觀察組 48 58.89±3.23 81.94±3.02* 79.45±2.01 47.37±2.13* 75.57±4.24 97.11±1.59* 7.26±0.13 7.42±0.03*t值 0.015 19.385 0.024 20.035 0.012 21.883 0.407 13.451 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

時(shí)空是客觀存在的，但是人們對于時(shí)空的感受卻是有著主觀色彩的。想象在其中起到的作用是不言而喻的，是芥子納須彌，是剎那見始終。這構(gòu)建了中國古代文人的心理空間。我們在閱讀古典詩詞中，必須清楚認(rèn)知時(shí)空的作用，這樣才能深刻把握作品復(fù)雜豐富的內(nèi)涵，洞悉古典詩詞的情感韻味。

2.3 肺功能指標(biāo) 治療后，兩組患者FEV1、FVC及FEV1/FVC與治療前比均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

研究組患者中，顯效為22例（48.9%），有效21例（46.7%），無效2例（4.4%），總體有效率為95.6%；對照組患者中，顯效為14例（31.1%），有效17例（37.8%），無效14例（31.1%），總體有效率為68.9%，兩組患者總體有效率比較，研究組患者的治療有效率優(yōu)于對對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.307，P=0.000）。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ?±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值。

組別 例數(shù) FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 1.78±0.15 2.45±0.13* 2.52±0.08 2.81±0.11* 50.63±1.58 63.19±2.36觀察組 48 1.77±0.14 2.78±0.12* 2.51±0.09 3.03±0.14* 50.52±1.56 70.75±2.35 t值 0.338 12.923 0.575 8.561 0.343 15.726 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 心功能指標(biāo) 治療后，觀察組患者心功能改善1級(jí)以上占比（91.67%）高于對照組（75.00%）；兩組患者LVEF水平與治療前比升高，且觀察組高于對照組；6 min步行距離與治療前比均延長，且觀察組長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者心功能指標(biāo)比較

圖2為套筒類鑄件澆注系統(tǒng)的應(yīng)用案例，圖2(a)為采用組合式設(shè)計(jì)的U型不銹鋼法蘭彎管澆注方式[1]，圖2(b)為耐熱鋼排氣歧管熔模鑄造的澆注系統(tǒng)[2]，圖2(c)為不銹鋼渦管的澆注系統(tǒng)圖[3]，設(shè)置了環(huán)形內(nèi)澆道來提高鑄件上端的補(bǔ)縮效果。

表5 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

表5 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素 -6；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL) TNF-α(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 48 19.81±0.33 13.63±1.34* 35.02±1.05 21.53±1.01* 96.35±11.13 79.41±10.27*觀察組 48 19.82±0.34 10.32±1.33* 35.03±1.04 17.09±1.02* 96.36±11.12 54.25±10.15*t值 0.146 12.146 0.047 21.430 0.004 12.072 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.1 心率、呼吸頻率 治療后，兩組患者心率、呼吸頻率與治療前比均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

2.2 動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療后，兩組患者PaO2、SaO2及pH值與治療前比均升高，且觀察組高于對照組；PaCO2與治療前比均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣療法利用的持續(xù)性正壓通氣可有效糾正患者的缺氧狀態(tài)，設(shè)備所形成的正壓將氧氣直接推送入呼吸道和肺部組織內(nèi)，可有效促進(jìn)肺泡的正常膨脹，繼而改善機(jī)體的呼吸功能，減少缺氧對肺部和心臟組織的影響[6]。與此同時(shí)，胸腔內(nèi)壓力上升后可擠壓心臟組織，從而使心臟泵血過程中的負(fù)荷大幅下降，確保其排血量恢復(fù)正常，也可適當(dāng)增加排血量，提高血液循環(huán)速度，將獲得的氧氣快速運(yùn)輸至全身循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者心率、呼吸頻率、PaCO2均低于對照組，PaO2、SaO2、pH值、FEV1、FVC、FEV1/FVC、心功能改善1級(jí)以上占比、LVEF水平均高于對照組，6 min步行距離長于對照組，且與對照組比，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率降低，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)可減輕慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者心率、呼吸頻率，平衡機(jī)體內(nèi)血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)水平，提高心、肺功能，且安全性較高，治療效果顯著。

1.5.1 有效性評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）疾病療效；（2）止瀉時(shí)間；（3）中醫(yī)證候療效；（4）中醫(yī)單項(xiàng)癥狀；（5）病原學(xué)指標(biāo)：輪狀病毒檢測，入組和出組時(shí)檢測。以疾病療效作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

相關(guān)研究顯示，慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭病情的發(fā)生、發(fā)展過程通常伴有各種炎性反應(yīng)因子的異常表達(dá)，其中CRP具有反映多種疾病的整體炎癥負(fù)荷水平的作用，其水平與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系；IL-6作為機(jī)體炎癥的主要調(diào)節(jié)因子，在正常人群機(jī)體內(nèi)含量較低，其水平可在機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)顯著升高；TNF-α是要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種炎性因子，高水平的TNF-α可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，治療后觀察組患者血清CRP、IL-6及TNF-α水平均呈降低趨勢，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)可降低慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，減輕炎癥反應(yīng)。分析其原因可能為：無創(chuàng)呼吸機(jī)避免了氣管插管，可通過改善患者支氣管收縮功能，促進(jìn)氣道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)，加快炎性物質(zhì)的排出，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用[9]。

綜上，無創(chuàng)呼吸機(jī)可降低慢性阻塞性肺疾病合并左心衰竭患者心率、呼吸頻率，改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高心、肺功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。