成雙雙，袁艷梅，林豪勝，黃堅成

（中山市小欖人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528415）

輸尿管結石在臨床上比較常見，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于各個年齡段人群，給患者的身體健康與日常生活帶來不良影響。體外沖擊波碎石術是一種體外震波碎石術，主要通過沖擊波在體外將輸尿管中的結石碎成粉末，再隨著尿液排出體外，具有非侵入性、創(chuàng)傷小、無需麻醉等優(yōu)點，但其對于輸尿管結石患者中結石直徑大于1 cm的結石治療效果不佳[1]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術主要通過利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上作任何切口，具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優(yōu)點；且輸尿管軟鏡鈥激光碎石術功率極其強大，能夠對任何成分的結石進行粉碎，由于具有氣化、切割功能，其粉碎結石療效較為徹底，尤其對于直徑較大的結石治療效果較好[2]。輸尿管結石患者術前應激反應、負性情緒會直接影響患者的治療效果，因此在圍術期對患者實施有效的護理干預具有積極意義。綜合護理模式通過對患者實施多維度、全方面照護，在最大程度上滿足患者的護理需求，注重人性化護理，有助于提高患者的手術治療效果，促進術后康復[3]。鑒于此，本研究旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合綜合護理對輸尿管結石患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（GFR）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將2018年12月至2020年12月于中山市小欖人民醫(yī)院就診的84例輸尿管結石患者分為兩組，對照組（42例）中男、女患者分別為23、19例；年齡32～48歲，平均（40.53±3.22）歲；結石直徑0.8～1.9 cm，平均（1.42±0.40） cm；結石位置：左側23例，右側19例。試驗組（42例）中男、女患者分別為24、18例；年齡32～49歲，平均（40.68±3.24）歲；結石直徑0.9～1.8 cm，平均（1.43±0.31） cm；結石位置：左側21例，右側21例。對比兩組患者性別、年齡、結石直徑、結石位置等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2011版》[4]中輸尿管結石的診斷標準者；經(jīng)B超、CT等影像診斷確診者；單側輸尿管結石者；符合手術指征者等。排除標準：合并腎小球腎炎、腎病綜合征等腎臟疾病者；先天性輸尿管狹窄畸形者；合并活動性感染、凝血功能異常、自身免疫功能異常者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組患者實施體外沖擊波碎石術，術前通過B超檢查確定輸尿管結石位置，輸尿管上段結石患者采取仰臥體位，輸尿管中下段結石患者采取俯臥姿勢。采用體外沖擊波碎石機（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司，型號：HK.ESWL-V），電壓設為5.0 ～ 8.5 kV，沖擊次數(shù)調整為2 000 ～ 5 000次，對患者進行體外沖擊波碎石術治療。試驗組患者實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，具體如下：患者取膀胱截石位，予以硬膜外麻醉，導絲在輸尿管鏡下進入輸尿管口，同時輸尿管鏡沿導絲向上進鏡，發(fā)現(xiàn)結石后，插入鈥激光光纖碎石（脈沖能量設置0.8 J，頻率10 Hz），結石粉碎后，使用抓鉗取出直徑相對更大的結石和附著在輸尿管壁上的結石，小結石隨沖洗液排除體外。術后兩組患者均觀察7 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均從入院時進行綜合護理，護理至出院。綜合護理包括：①加強術前訪視與準備。術前向患者科普輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術的相關知識，評估患者的心理狀態(tài)，及時疏導患者的負面情緒；在術前1 d給予患者服用緩瀉劑清潔腸道，確保術中能夠清楚觀察到結石位置和大小。②加強手術過程護理。手術過程中，仔細監(jiān)測患者的血壓、心率等生命體征，注意觀察患者的面部表情，同時配合患者完成治療。③加強術后護理。術后結合患者的口味制定營養(yǎng)食譜，注意飲食清淡，多食用蛋白質含量豐富的食物；叮囑患者多飲水，每天飲水量在2 000～3 000 mL，并通過輸液的方式來增加排尿量，從而確保殘余結石排出，預防血尿的發(fā)生；鼓勵患者開展適量的有氧運動，進行跳躍動作，加快結石排出。

1.3 觀察指標 ①臨床指標，包括住院時間、胃腸功能恢復正常時間、手術時間、下床時間及結石一次清除率，其中結石清除率采用泌尿系統(tǒng)B超和尿路平片檢測，結石碎片直徑 < 4 mm視作結石完全清除。②尿常規(guī)指標，分別于術前、術后7 d采集兩組患者10 mL尿液，且叮囑受檢者采集的尿液以中段尿液為主，利用全自動尿常規(guī)分析儀檢測尿白細胞計數(shù)（WBC）、紅細胞計數(shù)（RBC）水平，為保證數(shù)據(jù)的準確性應在尿液采集3 min內完成檢查。③腎功能指標，分別于術前、術后7 d采集兩組患者5 mL空腹靜脈血后，進行離心分離（3 000 r/min的轉速，離心10 min）后取血清，采用全自動生化分析儀檢測患者血清SCr、BUN、GFR水平。④生活質量，采用生活質量評價量表（SF-36）[5]評估兩組患者生活質量，選取生理功能、社會功能、情感功能、軀體功能4個維度，單項百分制，分值越高說明患者生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 試驗組患者住院時間、胃腸功能恢復正常時間、手術時間及下床時間均短于對照組，結石一次清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 尿常規(guī)指標 相比于術前，術后7 d兩組患者尿WBC、RBC水平均降低，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者尿常規(guī)指標比較( ?±s)

表2 兩組患者尿常規(guī)指標比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05。WBC：白細胞計數(shù)；RBC：紅細胞計數(shù)。

組別 例數(shù) WBC(×109/L) RBC(×1012/L)術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 42 543.28±18.36 227.89±12.11* 1 069.47±18.11 546.84±18.45*試驗組 42 544.63±19.22 133.69±10.52* 1 069.54±18.22 322.37±18.56*t值 0.329 38.057 0.018 55.587 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 腎功能指標 相比于術前，術后7 d兩組患者血清SCr、BUN水平均降低，且試驗組低于對照組；GFR水平均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者腎功能指標比較( ?±s)

表3 兩組患者腎功能指標比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05。SCr：血肌酐；BUN：血尿素氮；GFR：腎小球濾過率。

組別 例數(shù) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) GFR(mL/min)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 42 141.58±26.38 118.60±20.25* 15.58±3.09 8.24±1.58* 62.31±7.48 72.14±8.24*試驗組 42 141.59±26.33 95.50±19.71* 15.62±3.11 5.11±1.02* 61.25±8.02 78.66±7.15*t值 0.002 5.298 0.059 10.786 0.626 3.873 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 生活質量 相比于術前，術后7 d兩組患者生理功能、社會功能、情感功能、軀體功能等生活質量評分均升高，且試驗組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表 4。

表4 兩組患者生活質量評分比較( ?±s?, 分)

表4 兩組患者生活質量評分比較( ?±s?, 分)

注：與術前比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 生理功能 社會功能 情感功能 軀體功能術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組 42 53.14±4.58 72.04±3.48* 48.25±4.69 80.89±3.55* 42.51±4.51 78.45±4.21* 50.22±4.07 76.41±4.22*試驗組 42 53.22±4.61 80.53±3.22* 47.59±4.66 87.24±3.48* 43.11±4.47 83.14±4.30* 51.10±4.05 83.11±4.09*t值 0.080 11.605 0.647 8.278 0.612 5.051 0.993 7.389 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

輸尿管結石是泌尿科常見的疾病之一，是臨床常見的泌尿結石類型，患者臨床表現(xiàn)為腹部絞痛、血尿及惡心嘔吐等，嚴重影響生活質量。體外沖擊波碎石術是利用體外沖擊波聚焦后產(chǎn)生高能以擊碎體內的結石，并使之隨尿液排出體外的一種治療手段，其具有對人體組織損傷小、并發(fā)癥和花費較少等優(yōu)點，但對于體積較大的結石，體外沖擊波碎石術的沖擊波能量無法完全粉碎結石，一般需要進行多次碎石，但多次的體外碎石，對患者的腎臟或者對輸尿管管壁可能造成不可逆轉的損傷；同時較大結石在沖擊后沒有足夠的空間擴散，間接阻礙了結石的進一步粉碎，影響治療效果；且碎石后需要患者自然排石，在排出結石的過程中時常會伴隨疼痛、血尿、胃腸道反應，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、石街形成等并發(fā)癥[6]。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術主要通過纖細可旋轉的軟鏡，充分利用人體自然腔道，準確定位結石，觀察結石部位、結石數(shù)量和結石大小，并判斷輸尿管有無損傷情況；同時鈥激光利用光熱效應粉碎結石，產(chǎn)生的能量可使結石和光纖末端水汽化，將結石擊碎呈粉末狀，沖洗后隨尿液排出，從而減少對輸尿管黏膜的損傷，抑制炎癥反應，減少血尿，促進患者恢復，提高患者生活質量[7]。另外在手術期間配合綜合護理，從術前、術中及術后為患者提供全程護理服務，通過術前訪視可以做好情緒疏導與術前準備工作；加強術中護理可以提高患者的配合度，確保手術順利開展；做好術后并發(fā)癥護理與飲食護理可以更好地減輕臨床癥狀，促使患者盡早康復[8]。輸尿管結石患者發(fā)病時，會造成輸尿管黏膜損傷，從而引起血尿，導致尿RBC水平升高；尿WBC可以有效體現(xiàn)輸尿管結石患者免疫與生理病理狀態(tài)，其水平升高代表病情加重。本研究結果顯示，試驗組患者住院時間、胃腸功能恢復正常時間、手術時間及下床時間均短于對照組；尿WBC、RBC水平均低于對照組；結石一次清除率與生活質量各項評分均高于對照組，提示輸尿管結石患者給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合綜合護理治療，可快速緩解其臨床癥狀，改善尿常規(guī)指標，提高患者生活質量。

輸尿管結石長時間堆積會，導致輸尿管梗阻，引起腎盂內壓力持續(xù)上升，GFR進行性下降，導致腎功能損傷。血清Scr、BUN、GFR均是臨床衡量腎臟功能損傷的常用指標，可反映腎功能狀態(tài)。本研究中，試驗組患者血清Scr、BUN水平均低于對照組，GFR水平高于對照組，提示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合綜合護理治療輸尿管結石，對患者腎功能的影響小，利于患者病情恢復。分析其原因可能為，鈥激光通過光纖傳導，能夠在產(chǎn)生能量的瞬間對結石進行粉碎，同時能夠使結石與光纖末端間的水汽化，該變化能夠使部分能量吸收，進而減輕對周邊組織的損傷；同時通過軟鏡在觀察碎石的情況時，還可擴張輸尿管，促進尿路通暢，進而減少對腎功能的影響[9-10]。

綜上，輸尿管結石患者給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯(lián)合綜合護理治療，可快速緩解其臨床癥狀，提高結石一次清除率，改善尿常規(guī)指標與腎功能，提升患者生活質量，值得臨床進一步推廣研究。