潘佳 馬汝嬋

【摘要】目的：分析Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮前兩種預(yù)處理方法的安全性、有效性及患者滿意度。方法：回顧分析鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月42例I 型瘢痕妊娠的治療方案。25例采用藥流聯(lián)合清宮術(shù)（藥流組）;17例采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)（介入組）。結(jié)果：所有患者均獲得了良好的治療效果，術(shù)中出血均在可控范圍內(nèi)。藥流組1例因清宮時(shí)瘢痕部位活動(dòng)性出血補(bǔ)充行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。兩組患者的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。兩組患者的瘢痕厚度、術(shù)后隨訪指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0. 05）。藥流組住院日更短，出院費(fèi)用更低，患者滿意度更高。結(jié)論：早期診斷的Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，采用米非司酮配伍米索前列醇作為清宮前預(yù)處理方案，可以讓患者更大獲益。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;預(yù)處理;清宮

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠12 周之前，胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種異位妊娠 。CSP的發(fā)病率為 1∶2216～1∶1800[2]。近些年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的居高不下，同時(shí)國(guó)家的生育政策也全面放開(kāi)，CSP的發(fā)生率逐年升高。CSP若得不到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，而盲目地行人工流產(chǎn)術(shù)，容易發(fā)生難以控制的大出血、子宮破裂、失血性休克等嚴(yán)重的后果，嚴(yán)重威脅女性生殖健康，甚至危及生命。因此，CSP的早期發(fā)現(xiàn)、合理治療引起越來(lái)越多的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的重視。本文就本院收治的42例Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷與治療進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇鹽城市婦幼保健院2019年12月至2021年02月經(jīng)腔內(nèi)三維超聲診斷，必要時(shí)聯(lián)合磁共振明確診斷為I 型瘢痕妊娠的患者共42例為研究對(duì)象。根據(jù)清宮前選擇的預(yù)處理方案不同，分為兩組：藥流組（25例）、介入組（17例）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷與分型依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)2016年制定的專家共識(shí)，Ⅰ型CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胚胎部分著床在剖宮產(chǎn)瘢痕處部位;孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度變?。?gt;3mm）;CDFI：剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層低阻血流信號(hào)。所有患者均在本院首次治療。

1.3 方法 患者入院后完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、纖溶功能、肝腎功能、心電圖等，充分評(píng)估患者的基本情況，在治療前與患者及家屬詳細(xì)溝通兩種治療方案的利弊，根據(jù)患者停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血β-HCG水平、孕囊大小、瘢痕厚度及局部血流阻力，以及患者及家屬的意愿等，選擇治療方案，均簽署知情同意書。

藥流組：米非司酮50mg q12h口服×2日，第3日晨序貫予米索前列醇600ug頓服，觀察陰道排出物情況。如果陰道流血量多，或服用米索6小時(shí)后仍無(wú)組織物排出，則即刻行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù);若胚胎組織排出，陰道流血量不多，則予縮宮治療后次日行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

介入組：由具備放射介入資質(zhì)的醫(yī)師完成選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，術(shù)后24-48小時(shí)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組研究對(duì)象的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)：包括血β-HCG水平、孕囊直徑、瘢痕厚度、瘢痕處血流阻力;術(shù)后隨訪指標(biāo)：包括組織殘留發(fā)生率、血HCG下降至正常的時(shí)間;另外包括住院日、出院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 22. 0軟件處理。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，計(jì)量資料用 （x±s） 表示，組間比較用t 檢驗(yàn)。P<0. 05，表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

基本資料包括：患者年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次，對(duì)比結(jié)果顯示：差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0. 05） 。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的術(shù)前評(píng)估指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前孕囊大小、血HCG水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。藥流組術(shù)前孕囊較介入組小，且血HCG水平明顯低于介入組，且介入組瘢痕處血流阻力明顯增高者達(dá)64.7%，明顯高于藥流組。兩組患者的剖宮產(chǎn)瘢痕厚度，對(duì)比結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0. 05） 。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的治療效果比較

42例Ⅰ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠均獲得了良好的治療效果，術(shù)中出血均在可控范圍內(nèi)。僅藥流組1例因清宮時(shí)瘢痕部位活動(dòng)性出血，藥物及球囊壓迫效果欠佳，補(bǔ)充行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功治愈。兩組術(shù)后1周復(fù)查B超均未提示有明顯殘留，術(shù)后血HCG下降至正常所需時(shí)間對(duì)比結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0. 05），。兩組患者的住院日、住院費(fèi)用對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05）。見(jiàn)表3。

3 結(jié)論

CSP是近些年來(lái)才備受關(guān)注的特殊類型的異位妊娠，其發(fā)病率占既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的異位妊娠的6.1%。CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，也沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，臨床尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2016年，我國(guó)專家在專家共識(shí)中提出了瘢痕妊娠處理的總體原則，即：早診斷、早終止、早清除[1]。Polat等的研究指出，當(dāng)子宮瘢痕厚度>2mm時(shí)，行清宮術(shù)是相對(duì)安全的。對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者，孕周<8周時(shí)，可考慮單純行B超監(jiān)護(hù)下人工流產(chǎn)術(shù)，而當(dāng)孕周≥8周時(shí)，則需要考慮在人流前進(jìn)行相關(guān)的預(yù)處理，從而可以最大限度地控制患者的出血量，保障患者的生命安全。2007年北京協(xié)和醫(yī)院的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)道指出：約有76.1% 的CSP患者在未經(jīng)預(yù)處理，直接行人工流產(chǎn)術(shù)的治療過(guò)程中，可能發(fā)生大出血、子宮破裂等難以控制的結(jié)局。因此，充分評(píng)估、合理選擇預(yù)處理方案，聯(lián)合B超監(jiān)護(hù)下清宮是治療 CSP 更安全、更有效的方法。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）是目前婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生較為認(rèn)可的治療CSP相對(duì)安全、有效且常用的方法。韓艷等的研究發(fā)現(xiàn)，UAE治療CSP的成功率可達(dá) 92.50%。它具有治療時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但治療費(fèi)用高、栓塞后疼痛明顯，且有可能對(duì)年輕患者的卵巢功能以及子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不可逆的損傷。2013年曾遇到一年輕CSP患者在栓塞治療后1月，子宮內(nèi)膜剝脫性大量出血后重度宮腔粘連，雙側(cè)卵巢萎縮，雖然經(jīng)過(guò)多次宮腔鏡手術(shù)，亦未獲得良好的治療效果，從而失去了再生育能力。因此，UAE對(duì)生育功能的影響還有待于進(jìn)一步隨訪評(píng)估。

米非序貫應(yīng)用米索是最為經(jīng)典的藥物流產(chǎn)方法，能夠得到滿意的終孕效果。本研究顯示，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的瘢痕妊娠，術(shù)前孕囊直徑在2cm以下、HCG水平在6萬(wàn)以下以及瘢痕部位血流阻力無(wú)明顯增高的患者，米非司酮配伍米索前列醇作為CSP清宮前的預(yù)處理方案，能夠取得與UAE相近的治療效果，可以明顯減少清宮術(shù)中出血，且術(shù)后組織殘留率、血HCG下降至正常的時(shí)間無(wú)明顯增加，但治療費(fèi)用明顯降低，患者的心理接受程度及治療滿意度明顯提高。但對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型CSP，孕囊過(guò)大或瘢痕部位血流豐富的患者應(yīng)慎重選擇這種預(yù)處理方案。

總之，在臨床上，不論是婦產(chǎn)科醫(yī)生，還是超聲科醫(yī)生，當(dāng)遇到既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的再次妊娠患者，均應(yīng)該高度警惕CSP。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)CSP分型、妊娠囊的直徑、瘢痕的厚度、瘢痕部位血流阻力以及患者的年齡、生育要求等因素綜合評(píng)估，選擇合適的預(yù)處理方案。早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早處理可以讓患者更大獲益。但不論哪種處理方案，CSP患者必須選擇在有血管介入條件的醫(yī)院終止妊娠，從而有效保障女性的生殖健康及生命安全。

參考文獻(xiàn)

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作者簡(jiǎn)介：姓名：潘佳 性別女，出生年月：1981.07，省市（籍貫）：江蘇鹽城，學(xué)歷：碩士，職稱：副主任醫(yī)師，研究方向：病理妊娠，宮頸疾病