史尉利 馬勇 孟慶陽 楊渝平 劉平 龔熹 敖英芳

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學科，北京大學運動醫(yī)學研究所，運動醫(yī)學關(guān)節(jié)傷病北京市重點實驗室（北京100191）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)運動穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其斷裂是膝關(guān)節(jié)常見的損傷之一，ACL斷裂最主要的治療方法是韌帶重建術(shù)[1，2]。ACL重建中股骨骨道的定位至關(guān)重要，解剖重建的理念和技術(shù)一直被廣泛認可[3，4]。正常的ACL股骨止點的足印區(qū)要比ACL體部大3.5倍，因此解剖單束重建無法完全覆蓋ACL股骨止點的足印區(qū)[5，6]。但現(xiàn)有的雙束重建對于單束重建技術(shù)的臨床優(yōu)勢存在爭議，美國骨科醫(yī)師學會（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）的ACL 損傷指南也認為單雙束重建療效相當。因此，優(yōu)化單束重建的骨道位置是改善臨床療效的選擇之一。

近些年，Andrew等基于ACL股骨止點的解剖學、組織學、等距性、生物力學和臨床數(shù)據(jù)五個方面，提出了股骨骨道位點的等距性（Isometry）、覆蓋ACL股骨直接止點（Direct insertion）、偏離中心定位于足印區(qū)的前（高）和近（深）區(qū)（Eccentrically），從而使股骨止點位于解剖（Anatomical）足印區(qū)內(nèi)并保證屈伸過程中的低張力性（Low tension-flexion），簡稱I.D.E.A.L股骨骨道定位[7]。

該理論綜合了多個ACL 重建股骨位點的優(yōu)勢，是較為理想的ACL重建手術(shù)理念。它對于ACL股骨止點殘端足印區(qū)較為完整的病例應用具有可操作性，但是對于陳舊ACL斷裂病例，由于股骨殘端不明顯，術(shù)中無法清晰判斷足印區(qū)位置，準確定位I.D.E.A.L 股骨骨道則較為困難。而目前國內(nèi)外研究也較少提及如何在股骨殘端不明顯的病例上做好I.D.E.A.L 股骨骨道定位[6]。本研究繼續(xù)以髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點（the apex of the deep cartilage，ADC）作為參考標志，探索一種可以在無ACL股骨殘端的病例中簡單有效定位I.D.E.A.L骨道位置的方法。

1 對象與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：（1）年齡16～50 歲；（2）初次ACL 斷裂患者；（3）MRI和術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確診的ACL斷裂患者；（4）術(shù)后有本院CT 檢查；（5）利用殘端標記定位I.D.E.A.L骨道中心的病例納入對照組；（6）無殘端利用定位器定位I.D.E.A.L骨道中心的病例納入觀察組。

排除標準：（1）ACL 再斷患者；（2）髁間窩繼發(fā)增生，需要術(shù)中做髁間窩成型患者；（3）骨骺未閉患者；（4）合并其它韌帶斷裂；（5）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（6）合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（7）采用其它定位方法；（8）因肥胖等原因?qū)е滦g(shù)中無法屈膝達到120度的患者。

1.2 研究對象

本研究采用回顧性研究，統(tǒng)計2019年1月至2020年10月在北京大學第三醫(yī)院進行ACL 單束重建的患者，依據(jù)納入和排除標準，共入組46 例患者。其中殘端較為完整的23例納入對照組；無殘端的23例納入觀察組。所有手術(shù)均由同一位ACL重建手術(shù)經(jīng)驗超過10年的臨床醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法

（1）麻醉和關(guān)節(jié)鏡探查

患者常規(guī)采用硬膜外麻醉或全身麻醉。仰臥位，消毒鋪單后驅(qū)血，大腿根部打止血帶。建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（髕腱與髕骨交點，位于關(guān)節(jié)間隙水平偏上部位）和前內(nèi)入路（在前外入路進關(guān)節(jié)鏡觀察下建立的內(nèi)下入路），利用30 度關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)腔，確認ACL 斷裂，退出關(guān)節(jié)鏡。

（2）移植物準備

在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方2 cm 和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處，作3 cm 斜切口，依次切開皮膚、皮下脂肪和深筋膜，暴露鵝足，打開縫匠肌腱膜暴露出股薄肌及半腱肌的肌腱。用線帶拉出股薄肌和半腱肌，維持張力，沿肌腱邊緣清理副腱和纖維束，沿肌腱止點剝離。將肌腱游離端穿入取腱器，于腱腹接合部切斷，取出肌腱。將肌腱表面的殘余滑膜和肌肉清理干凈后進行雙折或者三折，保證移植物的直徑至少達到7 mm。用Orthocord線編織縫合肌腱兩端各3 cm備用。

（3）股骨骨道制備

對照組：關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)腔，充分顯露股骨殘端的視野，前內(nèi)入路置入關(guān)節(jié)鏡，在直視下用射頻在殘端區(qū)域做I.D.E.A.L 骨道中心的標記，術(shù)中反復確認標記點的位置（兩位手術(shù)經(jīng)驗超過10年的醫(yī)生同時確認該標記點）。外側(cè)入路進關(guān)節(jié)鏡觀察，關(guān)節(jié)鏡鏡頭粗套管（直徑5.5 mm）入水，確保水壓和視野清晰。患側(cè)下肢在手術(shù)臺上4字位，屈膝120°清理視野，充分顯露髁間窩外側(cè)壁和ADC。通過前內(nèi)入路置入5.5 mm 的off center 股骨定位器（DePuy Synthes，USA）。將定位器卡在ADC上，通過旋轉(zhuǎn)定位器將2.0 mm的克氏針尖端置于射頻標記點中心，觀察定位器與外側(cè)脛骨平臺的關(guān)系。用電鉆將克氏針打穿對側(cè)皮質(zhì)骨，進4.5 mm骨道鉆（Smith &Nephew，USA）穿透皮質(zhì)骨制作細骨道；測量細骨道長度，依據(jù)細骨道長度和肌腱的直徑，來確定粗骨道的長度和直徑（見圖1）。

圖1 利用殘端和射頻定位I.D.E.A.L骨道中心，尋找定位器與外側(cè)脛骨平臺角度關(guān)系

觀察組：通過反復多例病例觀察后，發(fā)現(xiàn)當股骨定位器卡在ADC 上，并且與外側(cè)脛骨平臺成平行關(guān)系時克氏針位于I.D.E.A.L骨道的中心。因此，在觀察組中，選擇無股骨殘端的病例，在股骨點的定位中，將定位器旋轉(zhuǎn)到與外側(cè)脛骨平臺平行時置入克氏針，制備股骨骨道（見圖2）。

圖2 無殘端的病例中利用股骨定位器定位I.D.E.A.L骨道中心

（4）脛骨骨道制備

利用ACUFEX（Smith &Nephew，USA）脛骨定位器定位在殘端中心，通過電鉆置入克氏針，克氏針位置滿意時按照肌腱的直徑選擇相應的鉆頭來制作脛骨骨道。

（5）移植物引入及固定

經(jīng)前內(nèi)入路利用長導針將導線引入股骨骨道，并利用抓線器從脛骨骨道將線引出關(guān)節(jié)腔。利用導線將Endo-button 上的引線引出股骨骨道，利用引線將肌腱經(jīng)脛骨骨道拉入關(guān)節(jié)腔和股骨骨道，確認Endo-button在骨道外口翻轉(zhuǎn)貼合好。脛骨骨道在伸直位拉緊移植物利用擠壓螺釘固定。

（6）術(shù)后康復訓練

膝關(guān)節(jié)伸直位支具保護，術(shù)后盡早開始膝關(guān)節(jié)壓直、直抬腿和股四頭肌等長收縮練習。術(shù)后第1 天即完全負重，術(shù)后1 周屈膝過90°，1 個月后屈膝達120°，3～4個月末屈膝角度完全正常。術(shù)后5～6個月，患者練習游泳及水中快走和慢跑。術(shù)后7～9個月，可根據(jù)肌力及上述運動恢復情況進行快跑和一般運動。術(shù)后10～12月，在患膝肌力達到健側(cè)的80%以上或者可以很輕松地進行單足“之”字跳的情況下，患者可逐步恢復傷前運動。

1.4 術(shù)后CT評估

術(shù)后CT 評估方法見已發(fā)表文獻[8]。簡要描述如下：所有患者術(shù)后1周內(nèi)進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT掃描；應用PACS影像系統(tǒng)，在CT三維重建圖像上模擬屈膝90°位置觀察髁間窩外側(cè)壁。確定好ADC 位置（髁間窩外側(cè)壁后髁骨緣與髁間窩深方穹窿相交點），在外側(cè)壁上測量ADC至前骨緣的水平距離（L）和ADC至骨道中心的水平距離（l），通過l/L計算兩者比值定義為骨道中心的前后位置R；在二維橫斷面上測量骨道中心到下骨緣的距離（D）（見圖3）。將對照組數(shù)據(jù)定義為l1、L1、R1和D1；觀察組數(shù)據(jù)定義為l2、L2、R2和D2。測量由1名影像科醫(yī)生和1 名外科醫(yī)生分別進行2 次，2 次之間間隔1周，最終取平均值。

圖3 通過CT評估股骨道位置的方法

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差（±s）表示，統(tǒng)計分析使用SPSS22.0（SPSS，Chicago，IL，USA）進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney 檢驗，定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗。顯著水平定義為P＜0.05。

2 結(jié)果

對照組（有殘端組）共23例，其中男性20例，女性3例；16 例為右腿，7 例為左腿；年齡30.57 ± 6.39 歲；身高173.91 ± 7.08 cm；BMI 24.91 ± 3.82 kg/m2。觀察組（無殘端組）共23例，男性19例，女性4例；15例為右腿，8 例為左腿；年齡29.48 ± 9.97 歲；身高175.30 ±7.03 cm；BMI 24.70 ± 3.77 kg/m2。兩組之間入組病例數(shù)相同；性別和側(cè)別做卡方檢驗，兩組之間數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異；兩組之間年齡、身高和BMI分別進行獨立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異（見表1）。

表1 觀察組和對照組的臨床基線資料對比

46 例患者術(shù)中股骨骨道長度均大于30 mm，符合安全范圍；無后壁破裂病例。所有病例中3 例為外側(cè)半月板桶柄樣撕裂，2例復位順利，復位后縫合，1例無法復位予以切除；5 例外側(cè)半月板后角損傷，2 例行后角縫合，3 例行半月板部分切除；2 例為內(nèi)側(cè)半月板Ramp區(qū)損傷，予以縫合；7例內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，3例為垂直縱裂，予以縫合，4例為層裂，予以部分切除。無明顯軟骨損傷患者。

兩組患者術(shù)后CT測量發(fā)現(xiàn)，對照組骨道中心的前后位置R1為38.69% ± 4.82%；觀察組骨道中心的前后位置R2為38.27% ± 4.60%。對照組骨道中心距離下骨緣距離D1為9.12 ± 0.74 mm；觀察組骨道中心距離下骨緣距離D2為8.52 ± 1.62 mm。兩組病例之間進行獨立樣本t檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組骨道位置之間無統(tǒng)計學差異（見表2）。

表2 觀察組和對照組的術(shù)后CT測量骨道位置對比

3 討論

本研究的主要結(jié)果是在ACL 重建術(shù)中，以膝關(guān)節(jié)髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點為解剖參考點，4字位放置膝關(guān)節(jié)，屈膝120°，探索出股骨定位器旋轉(zhuǎn)至與外側(cè)脛骨平臺成平行關(guān)系時，可以有效地定位到I.D.E.A.L 股骨骨道的中心。通過術(shù)后CT 對比兩組之間股骨骨道的位置表明該方法在無殘端的ACL陳舊損傷病例中可重復性較為穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)ACL 重建技術(shù)中最關(guān)鍵的就是骨道定位，其中股骨骨道的定位至關(guān)重要，它直接影響術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及腱骨愈合[9]。自從ACL 解剖重建的概念被提出以后，解剖重建已經(jīng)成為ACL 重建的重要原則[10，11]。為了重建ACL的解剖止點，部分醫(yī)生主張完全或者接近完全恢復ACL 止點足印區(qū)，提出了雙束重建ACL的理念；但由于手術(shù)時間長、技術(shù)復雜以及與單束效果相比無明顯優(yōu)勢等原因，目前大多數(shù)醫(yī)生仍然主張單束解剖重建技術(shù)[10，12]。大多數(shù)解剖重建的目標是在解剖學基礎(chǔ)上將骨道中心置于ACL股骨足印區(qū)的中心點。近些年來綜合解剖學、組織學和生物力學的研究發(fā)現(xiàn)ACL股骨止點的足印區(qū)有明確的直接止點和間接止點[13]。有研究表明直接止點和間接止點的纖維在膝關(guān)節(jié)活動中發(fā)揮的生物力學特點不同，直接止點（足印區(qū)偏高的位置）形成非常堅固牢靠的附著點，從而將應力逐漸分散到軟骨下骨，這種特性對于ACL 功能至關(guān)重要；而間接止點對膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性影響較小[14，15]。因此，ACL單束重建中股骨骨道位置放在直接止點區(qū)更為合理，結(jié)合等距性和臨床數(shù)據(jù)，Andrew 等提出了股骨骨道偏離中心，定位于足印區(qū)的前（高）和近（深）區(qū)，簡稱I.D.E.A.L股骨骨道定位[7]。有研究表明該股骨定位方法術(shù)后取得了良好的效果，但該方法的定位多需要股骨殘端作為標志，術(shù)中需要用射頻標記出I.D.E.A.L 骨道中心，為了保證定位的準確性，最好有兩位及以上的經(jīng)驗豐富醫(yī)生一起確定[6，16]。但對于殘端不明顯的病例，應用傳統(tǒng)方法定位I.D.E.A.L骨道中心，則可能存在偏差。

為了更準確且簡便的在無殘端的陳舊ACL斷裂病例中定位I.D.E.A.L 骨道中心，需要尋找穩(wěn)定的解剖點作為參考標志。在眾多的解剖標志中，髁間窩外側(cè)壁嵴（lateral intercondylar ridge，LIR）曾被認為是穩(wěn)定的術(shù)中定位標志[17]；但是在術(shù)中暴露LIR時候需要刨刀聯(lián)合射頻小心清理，該方法可能使得LIR的暴露不準確；同時LIR可能存在解剖變異[18]，并且以LIR為參考時仍然需要使用射頻標記，該方法受主觀意識影響較大，可能存在視覺誤差，并且最好有兩名以上醫(yī)生共同確認，實際操作繁瑣。此外有學者曾提出用外側(cè)半月板后角作為屈膝定位時候的參考標志，但是外側(cè)半月板后角并非恒定標志點，尤其是對于外側(cè)半月板后角損傷患者，會影響到定位[19，20]。本研究團隊前期通過術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下和術(shù)后CT 研究確定ADC 可以作為穩(wěn)定的解剖標志來輔助定位器進行術(shù)中股骨骨道定位，且ADC 不受殘端和膝關(guān)節(jié)退變等因素影響[8，21]。我們通過ADC 結(jié)合定位器進行解剖中心點定位，通過殘端標記的方法確認在屈膝120°，定位器與屏幕成45°角時可以穩(wěn)定地完成解剖重建，并獲得安全的骨道長度。該方法在無殘端的病例中得到驗證，具有操作簡單、方法固定且重復性好的優(yōu)點。本研究通過回顧性研究，分別選擇了23例殘端清晰和23例無殘端的病例進行研究，在殘端清晰的對照組中，通過射頻標記并反復確認的方法來定位I.D.E.A.L 骨道中心，通過反復觀察定位器位置發(fā)現(xiàn)在屈膝120°，定位器與外側(cè)脛骨平臺平行時導針與射頻標記點中心重合。在23例殘端不清晰的病例中，不再采用射頻標記的方法，而是單純在屈膝120°，定位器與外側(cè)脛骨平臺平行時進入導針定位股骨骨道。通過術(shù)后CT對比，兩組之間所制備的股骨骨道位置的前后和高低無明顯差異，表明該方法重復性好，穩(wěn)定性高，適合用于I.D.E.A.L 股骨骨道的制備。同時該方法的解剖參照標志固定，骨道長度安全，無需再使用射頻標志反復確認，從而縮短了手術(shù)時間。

本研究局限性：本研究為回顧性研究，相關(guān)影響因素控制困難；但通過大量的病例篩選，本研究中的兩組病例對比性好，并且具有統(tǒng)計學價值。對照組術(shù)中的I.D.E.A.L 骨道中心定位是由兩位經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來確認，該方法可能有一定誤差，但目前并沒有術(shù)中定位點的金標準，該方法是術(shù)中保證定位準確相對較好的方法。該研究中的骨道評估采用了三維CT，雖然之前的研究已經(jīng)證實了該三維CT評估的可靠性，但目前應用較多的方法仍為Quadrant 象限法，因此不利于同行之間進行比較[22，23]。

4 結(jié)論

在前交叉韌帶重建術(shù)中，以髁間窩外側(cè)壁后軟骨緣頂點為標志，在屈膝120°時使用5.5 mm的off center股骨定位器，當定位器與外側(cè)脛骨平臺平行時可獲得穩(wěn)定可靠的I.D.E.A.L 股骨骨道，該方法可獲得與殘端定位相似的股骨位點。