謝 秋 陳 乾 趙明琴

品管圈(Quality Control Circle,QCC)是一個由相同、相近或互補(bǔ)的工作場所的人員自發(fā)組成的團(tuán)體，遵循PDCA循環(huán)理念“自下而上”開展質(zhì)量改進(jìn)活動[1]。近年來，QCC在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、藥等醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中得到深度而廣泛的應(yīng)用，取得了一系列成效[2～4]。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確提出，品管圈是醫(yī)療質(zhì)量管理工具之一[5]。抗菌藥物管理一直是醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，自開展專項(xiàng)整治活動以來，我院抗菌藥物臨床應(yīng)用有較大改善，但仍存在不規(guī)范使用現(xiàn)象，其中以神經(jīng)外科圍術(shù)期不合理預(yù)防用藥尤為突出[6，7]。我院藥學(xué)部從神經(jīng)外科著手，多學(xué)科協(xié)作成立品管圈，于2020年3月起開展QCC活動,旨在提高神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用的合理性，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，形成長效管理機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查我院2019年1—12月神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析QCC活動實(shí)施前后抗菌藥物用藥的合理性，以及活動后取得的無形成果。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組：基于多學(xué)科管理理念，藥學(xué)部協(xié)同院感、臨床等科室共同組圈，藥學(xué)部負(fù)責(zé)人擔(dān)任輔導(dǎo)員，藥學(xué)骨干擔(dān)任圈長；共有圈員12名，其中臨床藥師4名，臨床微生物專業(yè)人員1名，臨床醫(yī)師5名，醫(yī)務(wù)部1名、院感辦1名；選定圈名為“合藥圈”，意為：合眾、合法、合理、合(和)諧。

1.2.2 主題選定：圈員通過頭腦風(fēng)暴對實(shí)際工作中的問題進(jìn)行討論，運(yùn)用親和圖法進(jìn)行歸納整理，列出改善主題；采用“1、3、5”評分法，從上級政策、迫切性、可行性、圈能力、達(dá)成性等5個方面進(jìn)行評分；其中，“提高神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)使用抗菌藥物的合理率”得分最高，作為本次活動主題。

1.2.3 活動計(jì)劃擬定：根據(jù)整個PDCA步驟中“30%、40%、20%、10%”的時間分配原則[8]，確定各步驟的實(shí)施時間和責(zé)任人，繪制活動計(jì)劃甘特圖，進(jìn)行活動進(jìn)度管控。本次活動時間為2020年3—8月，共24周；實(shí)施中因預(yù)估解析步驟計(jì)劃時間不夠，提前1周完成目標(biāo)設(shè)定，進(jìn)入解析步驟。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查：繪制Ⅰ類切口預(yù)防用藥流程圖,針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)查檢表，采取隨機(jī)抽樣原則，抽查神經(jīng)外科I類切口手術(shù)預(yù)防用藥病歷共計(jì)400份，其中合理病例225份，合理率為56.25%；不合理病例175份，涉及問題205項(xiàng)次。通過繪制改善前柏拉圖，根據(jù)80/20法則，可以看出選藥不合理和療程過長占77.56%，是導(dǎo)致不合理的主要問題，故作為本次活動的改善重點(diǎn)。

1.2.5 目標(biāo)值設(shè)定：從職稱、工齡等方面進(jìn)行圈能力權(quán)重分配，制定評分標(biāo)準(zhǔn)，對每位圈員進(jìn)行評分，計(jì)算出圈能力為80%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，得出目標(biāo)值為83.40%。通過查閱文獻(xiàn)[9～11]，發(fā)現(xiàn)公式計(jì)算出的目標(biāo)值與其他醫(yī)院相似主題品管圈的相似，故認(rèn)為此目標(biāo)值可行。

1.2.6 原因解析：分別繪制選藥不合理、療程過長原因分析魚骨圖，從監(jiān)管、培訓(xùn)等方面查找原因，同時進(jìn)行圈員評分和臨床醫(yī)師問卷調(diào)查，按照80/20法則分別篩選出要因，將兩者吻合的要因視為真因，最終得出選藥不合理的真因有[12]：①宣傳培訓(xùn)少；②合理用藥意識淡??；③臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通不夠。導(dǎo)致療程過長的真因有：①宣傳培訓(xùn)少；②臨床藥師與臨床醫(yī)師溝通不夠；③精細(xì)化管理有待加強(qiáng)；④信息系統(tǒng)無統(tǒng)計(jì)和提醒功能。

性狀:橢圓形或長橢圓形,略扁,皺縮而稍彎曲,長3-11cm,寬2-4cm,厚0.5-2 cm未去皮的可見輪狀環(huán)節(jié)。外形很像天麻。去皮蕉芋,表面灰黃棕色,具密集的細(xì)縱纖維狀紋理,橫環(huán)紋稀,不明顯。頂端有時可見芽及芽基痕;另端鈍圓,無圓臍形疤痕,或有刀刻的疤痕。質(zhì)堅(jiān)硬,斷面褐棕色,角質(zhì)樣,有眾多小白點(diǎn)散在,系已木化的維管束,人們習(xí)稱“筋”,而正品天麻的維管束散在,非木化,肉眼不能見到。有焦糖氣,味甜,嚼之粘牙。

1.2.7 對策擬定：針對以上真因，圈員通過頭腦風(fēng)暴逐一制定改善對策，以“1、3、5”評分法，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目對每一個對策進(jìn)行評分[13]，根據(jù)80/20法則，得出施行對策，并對相似的對策予以整合。

1.2.8 對策實(shí)施與檢討

1.2.8.1 加強(qiáng)臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通與協(xié)作：制定《臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通協(xié)作制度》；設(shè)立臨床藥師與神經(jīng)外科醫(yī)師的互動微信群及合理用藥咨詢專線，設(shè)立專人維護(hù)，方便與臨床及時進(jìn)行信息傳遞；安排臨床藥師定期深入臨床、下沉病區(qū)，加強(qiáng)面對面溝通交流。

1.2.8.2 加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員合理用藥意識：以我院醫(yī)師活動月為載體，舉辦繼續(xù)教育專題講座，邀請專家進(jìn)行針對性培訓(xùn)與答疑；安排臨床藥師至病區(qū)進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥培訓(xùn)；通過微信群等網(wǎng)絡(luò)手段分享Ⅰ類切口預(yù)防用藥相關(guān)知識，時時提醒合理用藥。

1.2.8.3 加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用的宣傳：制作抗菌藥物臨床合理應(yīng)用宣傳手冊，放置在病區(qū)醒目位置，方便醫(yī)師翻閱；梳理《神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇目錄》《原則上無須預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)名稱》及《Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥標(biāo)準(zhǔn)流程》，并制作成小卡片，供醫(yī)師隨身攜帶。

1.2.8.4 個性化制定?？铺厣芾碇笜?biāo)：回顧性了解神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥相關(guān)指標(biāo)的運(yùn)行情況，根據(jù)神經(jīng)外科專科特色及我院整體水平，進(jìn)行個性化調(diào)整，并簽署責(zé)任狀。

1.2.8.5 建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)綜合管控：以抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)工作理念，建立健全抗菌藥物管理多學(xué)科診療(MDT)協(xié)作機(jī)制，將I類切口預(yù)防用藥納入藥事管理多學(xué)科協(xié)作的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)行政管控感控參與，以及建立感染科醫(yī)師、臨床微生物檢驗(yàn)人員、臨床藥師組成的三大技術(shù)支撐體系；定期召開多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)席會議，多方面、多角度地分析問題，提出改進(jìn)措施。

1.2.8.6 加強(qiáng)抗菌藥物管理信息技術(shù)平臺的自動化建設(shè)：以醫(yī)院信息化系統(tǒng)升級為契機(jī)，完善抗菌藥物信息化管理，將《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇目錄》《原則上無須預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)名稱》等與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對接，通過編程設(shè)定自動提醒功能，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的規(guī)范化管理；同時，增設(shè)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥相關(guān)數(shù)據(jù)的自動統(tǒng)計(jì)和分析功能，實(shí)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測和及時預(yù)警。

1.2.9 效果確認(rèn)：有形成果確認(rèn)通過對改善前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，計(jì)算目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%；進(jìn)步率=(改善后-改善前)/改善前×100%；無形成果確認(rèn)通過對圈員活動前后綜合素質(zhì)進(jìn)行評分，繪制雷達(dá)圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間對比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，兩組對比采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 有形成果 經(jīng)過對策實(shí)施與檢討，為了確認(rèn)對策實(shí)施后的效果，安排專人對神經(jīng)外科運(yùn)行病歷中Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查。

2.1.1 合理率：抽查改善后神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)病歷共計(jì)120份，其中合理109份，合理率為90.83%(見表1)，較改善前的56.25%顯著提高；改善前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 改善前后合理率比較

2.1.2 重點(diǎn)問題分布：改善后不合理預(yù)防使用抗菌藥物病例共11份，涉及問題15項(xiàng)次，問題主要分布見表2。其中，作為本次QCC活動的改善重點(diǎn)，選藥不合理的占比由41.95%下降至33.33%，療程過長的占比由35.61%下降至20.00%；兩者均得到較大程度的改善，其發(fā)生率的下降存在特別顯著差異(P<0.01)。另外，用藥時機(jī)不合理的問題也相應(yīng)減少，其發(fā)生率的下降存在顯著差異(P<0.05)。

表2 改善后不合理預(yù)防使用抗菌藥物的問題分布

2.1.3 目標(biāo)達(dá)成率：通過公式計(jì)算，本次品管圈活動目標(biāo)達(dá)成率為127.40%，進(jìn)步率為61.48%，說明對策有效，在總體上達(dá)到既定的目標(biāo)值。

2.2 無形成果 每位圈員對活動前后自身情況進(jìn)行評分，繪制雷達(dá)圖(見圖1)，可以看出：在開展品管圈活動之前責(zé)任感一項(xiàng)得分最低，活動后此項(xiàng)提升最為明顯，提升了2.7分，說明開展品管圈活動讓圈員們身心得到了健康的成長。同時，圈員們的QCC手法運(yùn)用、解決問題的能力也得到了較大的提升，各項(xiàng)能力均得到了顯著的改善(P<0.01)，見表3。

表3 QCC活動前后圈員綜合素質(zhì)比較 單位：分

圖1 改善前、后無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 標(biāo)準(zhǔn)化是在對策實(shí)施與檢討中，把有效的對策形成規(guī)定、制度、流程或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的過程[14]。我們根據(jù)本次QCC活動中的有效對策，完善了相應(yīng)的制度，即《臨床藥師與臨床醫(yī)師的溝通協(xié)作制度》《合藥圈微信群管理制度》《圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理制度》和《抗菌藥物科學(xué)化管理實(shí)施方案》等。

2.4 檢討與改進(jìn) QCC活動結(jié)束后，圈員們對每個步驟的優(yōu)、缺點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，明確今后的努力方向；針對本次活動殘留問題提出相應(yīng)的解決方案。

3.討論

科學(xué)的管理工具有利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。QCC作為一項(xiàng)以人為本的管理工具，與傳統(tǒng)相比它是通過一線工作者自發(fā)主動發(fā)現(xiàn)并解決工作場所中存在的問題，從而達(dá)到全員參與、全程控制、全方位開展的“三全管理”。它能夠有機(jī)地將醫(yī)院傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)化、粗放化”管理轉(zhuǎn)化成“科學(xué)化、精細(xì)化”管理，是一種能夠做到“以定量管理為主、定量與定性兼顧”的質(zhì)量管理工具，有助于長效的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制的形成[15]。

目前，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)，日趨進(jìn)入常態(tài)化，基于目前國際上施行的抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)理念[16～18]，其管理模式也將逐步從“以行政部門干預(yù)為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙远鄬W(xué)科專業(yè)協(xié)作管理為主”。近年來，國家陸續(xù)制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號附件)、《遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃(2016—2020年)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕43號)、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號)、《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕9號)及四川省《2018年抗菌藥物科學(xué)化管理推廣實(shí)施方案》等文件，均在不同程度上鼓勵醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，建立MDT診療模式，提升專業(yè)化科學(xué)化管理水平。本次品管圈活動即是在多學(xué)科協(xié)作診療模式下逐步開展，由我院藥學(xué)、醫(yī)院感染、微生物、行政、臨床等多部門人員組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，多角度、多方位為抗菌藥物管理提供專業(yè)化建議，為品管圈活動整個過程的順利推進(jìn)提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，也為醫(yī)院AMS-MDT模式的建立和完善完成了初步的探索?；贏MS理念開展的抗菌藥物多學(xué)科協(xié)作管理，能彌補(bǔ)單一學(xué)科的不足，有助于提高院內(nèi)感染性疾病的診療水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，保證用藥安全有效，從真正意義上實(shí)現(xiàn)抗菌藥物科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、常態(tài)化管理[19，20]。

通過有效對策的實(shí)施，本次活動不僅提高了我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的合理率，也對預(yù)防術(shù)后感染和減少產(chǎn)生耐藥菌株、提高治愈率有著積極的作用。同時，也進(jìn)一步促進(jìn)了臨床藥師與臨床醫(yī)師間的溝通協(xié)作，建立起彼此信任、相互平等、合作的伙伴關(guān)系，更有利于臨床合理用藥工作的開展。此外，也提升了圈員的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識和能力，使圈員們養(yǎng)成了自動自發(fā)發(fā)掘問題、改善問題的習(xí)慣，從而形成了一個“自下而上”的管理模式?？傊七M(jìn)QCC活動能有效強(qiáng)化科室及醫(yī)院的品質(zhì)管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。