劉 超 王 芳 李繼峰 武 強(qiáng)※ 李志國 金黛麗 靳 菲

無痛胃鏡是在傳統(tǒng)胃鏡的基礎(chǔ)上采用全麻方式使患者在檢查期間保持安靜、無痛苦、無意識(shí)狀態(tài)以消除侵入性操作恐懼感的一項(xiàng)臨床檢查技術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于消化系統(tǒng)疾病的檢查診斷中[1]。無痛胃鏡麻醉過程中老年患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高于其他群體，甚至引發(fā)心腦血管并發(fā)癥等嚴(yán)重后果[2]。因此，在老年患者無痛胃鏡的麻醉過程中，需要在麻醉方案和劑量選擇上更為慎重[3]。目前，臨床多采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚方案，麻醉效果較為穩(wěn)定。納布啡是近幾年研發(fā)并投入臨床的新型麻醉藥，有研究顯示其具有和現(xiàn)有麻醉藥相當(dāng)?shù)男Ч?，且不良反?yīng)發(fā)生率更低[4，5]。目前已有研究報(bào)道納布啡在無痛胃鏡中的應(yīng)用，但結(jié)論不夠明確，而且針對(duì)老年患者群體尚未見納布啡與舒芬太尼的應(yīng)用效果比較報(bào)道。因此，本研究擬通過比較分析納布啡與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚兩種方案在老年無痛胃鏡檢查中的應(yīng)用效果，為臨床選擇提供一定的參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2020年12月在鶴壁市人民醫(yī)院接受無痛胃鏡檢查的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②經(jīng)臨床初步診斷符合無痛胃鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)或治療適應(yīng)證；③術(shù)前根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)體格分級(jí)[6]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究中任一麻醉藥物過敏者；②消化道疾病急性期；③有精神疾病不能配合檢查者，有嚴(yán)重心血管疾病或其他系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病等不適合進(jìn)行無痛胃鏡檢查者；④既往有胃鏡檢查史或有阿片類藥物服用史者。研究最終納入患者84例，其中男性54例，女性30例，年齡65～81歲，平均年齡(71.40±4.49)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組和對(duì)照組各42例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁水4h，術(shù)前10min口服10ml鹽酸達(dá)克寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041523)。入檢查室10min后，開通靜脈通道，以2L/min的速度鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀(邁瑞)常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2)。對(duì)照組患者靜脈推注1μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)60s，觀察組靜脈推注0.15mg/kg鹽酸納布啡注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127)60s，5min后兩組均推注1.5mg/kg的丙泊酚(河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093542)10s，后繼以4.0～6.0mg/(kg·h)的速度靜脈輸入維持。待睫毛反射消失后行胃鏡檢查，若患者出現(xiàn)體動(dòng)，以0.5mg/kg增加丙泊酚用量；若術(shù)中心電監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)異常，及時(shí)給予面罩吸氧、阿托品或麻黃素等相應(yīng)處理。檢查結(jié)束退出內(nèi)鏡時(shí)停藥，待患者清醒后無異?，F(xiàn)象方送離檢查室。所有患者均由同一醫(yī)師使用同一套檢查設(shè)備進(jìn)行檢查，并有專人記錄相關(guān)資料和指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并記錄所有患者年齡、性別及體重等一般資料。②觀察并記錄手術(shù)過程相關(guān)指標(biāo)：兩組患者入室10min時(shí)(術(shù)前，T0)、檢查鏡通過咽喉即刻(術(shù)中，T1)及患者清醒后(術(shù)后，T2)的SBP、DBP、HR、RR和SpO2指標(biāo)；記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、丙泊酚總用量以及術(shù)中患者體動(dòng)次數(shù)和不良反應(yīng)情況(包括呼吸抑制、惡心嘔吐、嗆咳、心律失常等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用KolmogorovSmirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合則采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合則以四分位數(shù)(中位值)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，結(jié)果顯示，兩組在年齡、性別、體重、體格等級(jí)及并發(fā)癥上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者行無痛胃鏡檢查過程中臨床指標(biāo)比較 兩組患者T0、T1、T2三個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR、RR和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。與對(duì)照組相比，觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查操作時(shí)間以及麻醉蘇醒時(shí)間與對(duì)照組無差異(P>0.05)，但丙泊酚總用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)過程中各時(shí)間點(diǎn)的臨床指標(biāo)比較

表3 兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和丙泊酚總用量比較分析

2.3 兩組不良反應(yīng)和體動(dòng)情況比較分析 與對(duì)照組相比，觀察組不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組與觀察組間體動(dòng)反應(yīng)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但觀察組總體動(dòng)次數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)和體動(dòng)情況比較

3.討論

隨著胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率的逐漸升高，胃鏡檢查的人群也逐漸增多，尤其是發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的老年人群[7]。胃鏡檢查屬于侵入性操作，患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行有一定痛苦，且易出現(xiàn)嗆咳、惡心、嘔吐等反應(yīng)不利于檢查的進(jìn)行，因此臨床及患者多接受無痛胃鏡檢查，即在全麻醉、入睡狀態(tài)下進(jìn)行胃鏡檢查[8]。由于老年患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸功能的減退及對(duì)不良刺激的耐受力降低，麻醉的不良反應(yīng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。因此，老年患者的麻醉方案選擇越來越受到臨床工作者的重視，對(duì)麻醉質(zhì)量的要求也越來越高。

丙泊酚是臨床常用的全麻藥劑之一，具有起效快、時(shí)效短、對(duì)呼吸系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，連續(xù)輸注后血藥濃度穩(wěn)定，且代謝較快不易造成體內(nèi)積蓄[9]。臨床上丙泊酚是主流的持續(xù)性麻醉藥物，與誘導(dǎo)性麻醉藥配合使用。舒芬太尼屬于特異性阿片受體激動(dòng)劑，是芬太尼的衍生物，對(duì)μ受體具有高度選擇性，脂溶性強(qiáng)，因此體內(nèi)清除率高、蘇醒時(shí)間短，常與丙泊酚配伍用于患者的全身麻醉[10，11]。但有研究表明舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用在一定程度上可能會(huì)增加丙泊酚的呼吸抑制作用，降低麻醉安全性[12]。納布啡是經(jīng)典的阿片受體激動(dòng)-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥物，具有激動(dòng)-拮抗雙重效應(yīng)，因此納布啡既可以發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，又可以在一定程度上抑制丙泊酚所引起的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)現(xiàn)象[13]。有研究表明，納布啡對(duì)ICU輕、中度鎮(zhèn)痛需求患者具有持續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，起效時(shí)間與舒芬太尼相當(dāng)，且有一定鎮(zhèn)靜作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小[14]。李洪影等[15]研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼和納布啡復(fù)合丙泊酚在老年無痛內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)中的麻醉效果相當(dāng)，但納布啡方案所需要的丙泊酚劑量更低，從而增加了麻醉的安全性。還有研究表明丙泊酚復(fù)合鹽酸納布啡用于無痛胃鏡、腸鏡的麻醉效果和安全性均優(yōu)于舒芬太尼方案[16，17]。楊鶴等研究發(fā)現(xiàn)鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查中的不良反應(yīng)發(fā)生率更低，兼具麻醉效果好和安全性高的特點(diǎn)[18]。目前，關(guān)于二者在老年群體麻醉效果的比較研究較少。本研究比較了納布啡或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚方案在無痛胃鏡老年患者上的應(yīng)用效果和安全性，結(jié)果顯示納布啡組患者術(shù)前及術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)SBP、DBP、HR、RR、SpO2以及麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、檢查操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、體動(dòng)反應(yīng)率與舒芬太尼組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但納布啡組的丙泊酚用量、不良反應(yīng)率及總體動(dòng)次數(shù)顯著低于對(duì)照組，與現(xiàn)有研究基本一致。分析其原因可能是納布啡復(fù)合丙泊酚的麻醉效果更好，減少了患者檢查過程中的體動(dòng)反應(yīng)，從而相對(duì)減少了丙泊酚劑量，也因此安全性更高、不良反應(yīng)率更低。

綜上所述，本研究認(rèn)為納布啡復(fù)合丙泊酚在一定程度上提高了麻醉效果和安全性，更適宜于老年患者無痛胃鏡的檢查。但本研究樣本量較小，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究以探討更好的麻醉方案。