陳齊琳 吳庭倫 袁喜紅※

自混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)問(wèn)世以來(lái)，因其療效可靠、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)成為治療痔的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。自2019年1月至2020年12月，筆者采用局部阻滯麻醉對(duì)收治的82例老年混合痔患者實(shí)施了外剝內(nèi)扎術(shù)，取得滿(mǎn)意臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月至2020年12月筆者收治的162例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的老年患者的臨床資料，其中局部阻滯麻醉82例，腰麻80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：60歲以下、合并實(shí)施了其他痔手術(shù)方式的患者。兩組患者在性別、年齡、痔分度、并發(fā)癥等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法

1.2.1 局部阻滯麻醉組：進(jìn)入手術(shù)室取截石位，局部用碘伏紗球消毒，鋪巾，采用肛門(mén)周?chē)窠?jīng)阻滯麻醉，三點(diǎn)進(jìn)針?lè)丛?、6、9、12四個(gè)時(shí)位扇形注射，麻醉劑為鹽酸利多卡因、鹽酸布比卡囚、0．9%生理鹽水按1:2:3比例配伍(即利多卡因5ml，丁哌卡因10ml，生理鹽水15ml)在肛周3、6、9、12時(shí)位點(diǎn)距肛緣1cm處分別行扇形浸潤(rùn)注射；若患者血壓不高，加配1:200000腎上腺素針，同時(shí)按摩肛門(mén)括約肌，以利于局麻藥物浸潤(rùn)；直至肛診時(shí)感覺(jué)肛門(mén)括約肌完全松弛，無(wú)明顯張力，擴(kuò)肛可容四指進(jìn)入，則開(kāi)始手術(shù)[2]。

1.2.2 腰麻組：由麻醉醫(yī)師常規(guī)完成腰麻操作，后改體位為截石位。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采用經(jīng)典外剝內(nèi)扎術(shù)，于外痔基底部做“V”形切口，剝離皮膚、皮下組織，于括約肌淺面向上剝除外痔至齒線上1.0cm處，鉗夾痔核基底部，結(jié)扎并切除痔核，對(duì)環(huán)形痔者切口間保留足夠皮橋，同一平面結(jié)扎點(diǎn)間留出距離避免肛管狹窄；創(chuàng)面妥善止血，以止血紗布及凡士林紗條填塞壓迫創(chuàng)面[3]。

1.4 觀察指標(biāo) 研究指標(biāo)包括術(shù)中出血、術(shù)中舒適度、術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、傷口愈合時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。其中，術(shù)中舒適度是指患者對(duì)麻醉效果、術(shù)中心理和疼痛感受的綜合體驗(yàn)，分?jǐn)?shù)為0～9分，每組3分，分?jǐn)?shù)越高代表術(shù)中舒適度越高。術(shù)后疼痛采用術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(即疼痛VAS評(píng)分)[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01表示有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

通過(guò)比較兩組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組在術(shù)中出血、術(shù)中舒適度、術(shù)后疼痛和傷口愈合時(shí)間的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后尿潴留的比較上局部阻滯麻醉組均優(yōu)于腰麻組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

3.討論

老年痔患者發(fā)病率正不斷升高，據(jù)韓國(guó)研究調(diào)查顯示痔病的患病率高達(dá)14.4%[5]，美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)每年約有400萬(wàn)左右的因痔病就診，45～65歲是痔病的高發(fā)年齡段[6]；慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘及錯(cuò)誤的排便習(xí)慣是誘發(fā)痔病的重要因素，這也是痔病在老年患者中發(fā)病率較高的原因之一[7]。痔病患者常表現(xiàn)為出血、腫脹、脫出、疼痛、瘙癢和肛門(mén)不適等，這些癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔、部分血栓性外痔、急性嵌頓痔、出血嚴(yán)重者、非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)采取手術(shù)治療[8]。手術(shù)是治療混合痔的首選手段，可有效改善患者病情、提高預(yù)后，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)被認(rèn)為是痔病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)通常采用局部浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉、椎管內(nèi)麻醉及靜脈麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉等，正確合理的麻醉能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、加快患者康復(fù)，對(duì)混合痔手術(shù)具有重要意義[10]。目前臨床上局部浸潤(rùn)麻醉越來(lái)越廣泛地運(yùn)用于外剝內(nèi)扎術(shù)中，特別是近年來(lái)日間手術(shù)的推行，96.7%的專(zhuān)家認(rèn)為外剝內(nèi)扎術(shù)可選擇局部浸潤(rùn)麻醉[11]。因?yàn)榫植拷?rùn)麻醉操作簡(jiǎn)單，麻醉藥物吸收迅速[12]；而腰麻操作過(guò)程復(fù)雜，需要實(shí)施穿刺給藥，對(duì)于有腰椎病變的患者穿刺較困難，可使手術(shù)總時(shí)間增加[13]，所以局部浸潤(rùn)麻醉可以減少手術(shù)操作時(shí)間，局部浸潤(rùn)麻醉比腰麻的總手術(shù)時(shí)間是縮短的。局部浸潤(rùn)麻醉患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，符合快速康復(fù)外科的理念，加速患者術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院的時(shí)間。另外，局部浸潤(rùn)麻醉只對(duì)肛門(mén)周?chē)植繀^(qū)域進(jìn)行麻醉，麻醉效果確切，對(duì)患者影響小，與腰麻比較術(shù)后出現(xiàn)尿潴留更少[14，15]。另外，局部浸潤(rùn)麻醉基本可以運(yùn)用于所有的患者，幾乎沒(méi)有麻醉禁忌證，而腰麻對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)可能存在禁忌證，特別是腰椎做過(guò)手術(shù)(如腰椎椎體融合等)的患者是不宜行腰麻的，因此局部浸潤(rùn)麻醉在老年痔病患者中運(yùn)用范圍更加廣泛。通過(guò)本組研究結(jié)果說(shuō)明局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)患者術(shù)中舒適度、術(shù)后疼痛、傷口愈合時(shí)間等方面的影響和腰麻的效果類(lèi)似(P>0.05)，而在總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后尿潴留方面局部浸潤(rùn)麻醉是優(yōu)于腰麻的(P<0.05)，該麻醉方式是可行的。

總之，對(duì)老年混合痔患者采取手術(shù)治療采用局部浸潤(rùn)麻醉是安全可行的，手術(shù)操作過(guò)程更簡(jiǎn)單，總手術(shù)時(shí)間縮短，住院時(shí)間也相對(duì)縮短，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率降低，值得臨床推廣。