林 衛(wèi) 陳寧園

衰弱是一種常見的老年綜合征，其定義為“一種與增齡相關(guān)的狀態(tài)，其特征是力量下降和生理功能紊亂，增加了個體易損性，導(dǎo)致依賴性、脆弱性和死亡的增加”[1]。衰弱的發(fā)生在世界各國并不少見，一些研究表明，社區(qū)人群中衰弱的發(fā)生率約為4.9%～27.3%[2]。隨著人口老齡化的加劇、各界對健康老齡化的重視，衰弱的研究也獲得了較多的關(guān)注。

近年來，一些學(xué)會、協(xié)會為衰弱的識別和管理制定了一系列專家共識、指南。針對初級保健機(jī)構(gòu)中老年人衰弱發(fā)生概率越來越高、專業(yè)老年醫(yī)學(xué)專家短缺、需要初級保健人員更多參與衰弱評估的特點，國際衰弱和肌肉減少癥研究協(xié)會(International Conference of Frailty and Sarcopenia Research，ICFSR)制定了《衰弱患者在初級保健中的篩查和管理指南》[3](下文簡稱《指南》)，為初級保健機(jī)構(gòu)工作者提供了衰弱的“篩查-轉(zhuǎn)診-管理”指導(dǎo)及三級預(yù)防策略。本文主要針對《指南》及近年來發(fā)布的相關(guān)衰弱共識指南文件進(jìn)行解讀，以期為我國初級保健機(jī)構(gòu)開展衰弱篩查和管理提供借鑒。

1.指南解讀

1.1 衰弱的篩查 衰弱的臨床表現(xiàn)包括乏力、步態(tài)遲緩、平衡功能受損、體力活動減少、認(rèn)知功能障礙、體重減輕等，最初的表現(xiàn)可能會被忽視，或被錯誤地認(rèn)為是正常衰老過程的一部分。不同國家的醫(yī)生在老年患者診療上花費的時間不同，初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生在老年患者身上花費的時間很短，這使得辨識和管理衰弱變得極其困難。因此推薦初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及人員使用經(jīng)過驗證的快速篩查工具，如FRAIL量表、臨床衰弱量表、老年衰弱調(diào)查量表、Kihon清單、老年人綜合護(hù)理、骨質(zhì)疏松骨折研究、衰弱指數(shù)(見表1)進(jìn)行老年人衰弱的篩查。

表1 快速衰弱篩查工具

1.2 轉(zhuǎn)診進(jìn)行老年綜合評估 《指南》所涉及的篩查工具均有較高敏感性，一些工具還能預(yù)測死亡、跌倒、住院等不良結(jié)局，但特異性較低。因此，對于衰弱篩查陽性的患者(衰弱前期或衰弱期)應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行更徹底地評估，如老年綜合評估。老年綜合評估有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致衰弱的隱藏原因。及時發(fā)現(xiàn)隱藏的病因，可引導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計和實施個性化、多學(xué)科參與的衰弱干預(yù)措施[10]。老年綜合評估建議在綜合醫(yī)院或老年病?？漆t(yī)院開展，參與者包括老年科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、藥師、護(hù)士等，評估包括一般情況評估、軀體功能狀態(tài)評估、營養(yǎng)狀態(tài)評估、精神心理狀態(tài)評估等，不在初級保健范疇，本文不做過多敘述。

1.3 衰弱的管理 目前有較多研究證據(jù)支持在初級保健中進(jìn)行衰弱管理。運(yùn)動治療、營養(yǎng)支持治療和老年評估是初級保健中衰弱管理的有效循證干預(yù)措施。

運(yùn)動治療是維持和提高衰弱老人體力、身體功能和活動能力的關(guān)鍵途徑。一些研究表明，對于即使最衰弱的老人，抗阻力訓(xùn)練也可獲益。最近的一項納入了31項研究、4794名參與者的薈萃分析顯示：無論是否補(bǔ)充營養(yǎng)，抗阻力訓(xùn)練都可以改善初級保健環(huán)境中老人的衰弱狀況?？棺枇τ?xùn)練的好處包括增強(qiáng)肌力、減少身體殘疾、減輕疲勞，以及降低入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院的可能、降低醫(yī)療保健支出。但目前尚不明確抗阻力訓(xùn)練的最佳劑量，如頻率、組數(shù)、強(qiáng)度等。模擬日常生活的運(yùn)動、多種成分相結(jié)合的運(yùn)動(如平衡訓(xùn)練與抗阻力運(yùn)動結(jié)合)、高強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練(相較于低強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練而言)可能使衰弱老人獲益更多。由于害怕跌倒、缺乏自信及應(yīng)對的策略、社會環(huán)境影響等眾多因素，老年人堅持進(jìn)行運(yùn)動治療的意愿較低。減少久坐是促進(jìn)衰弱老人進(jìn)行更多運(yùn)動治療的第一步。

為衰弱老人補(bǔ)充蛋白質(zhì)或能量，在《亞太地區(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》中列為“有條件的推薦”級別。但目前的問題在于，衰弱老人蛋白質(zhì)補(bǔ)充試驗存在基線水平不一致的問題，也缺乏蛋白質(zhì)補(bǔ)充上限、不同族群補(bǔ)充劑量區(qū)別的研究。表2總結(jié)了不同文獻(xiàn)報道的蛋白攝入推薦量。

表2 蛋白質(zhì)攝入推薦量

地中海飲食[14]可降低老年人衰弱的發(fā)生風(fēng)險。

為缺乏維生素D的老人補(bǔ)充維生素D[15]，可降低老年人死亡、跌倒等不良事件的風(fēng)險，建議補(bǔ)充劑量為800～1000IU/日。但對衰弱老人是否需要補(bǔ)充維生素D存在爭議。

1.4 藥物治療 沒有相關(guān)藥物推薦用于治療衰弱

1.5 衰弱的預(yù)防 表3簡要總結(jié)了在初級保健中衰弱的三級預(yù)防。

表3 初級保健中的衰弱管理

1.6 衰弱的管理 以下列舉了國外初級保健環(huán)境中衰弱管理的兩種實施模式：

1.6.1 快速老年評估模式：美國圣路易斯大學(xué)開發(fā)了一套管理程序，并可使用手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行管理。FRAIL量表與SARC-F、簡易營養(yǎng)評估問卷(表4)[16]、快速認(rèn)知篩查量表(表5)相結(jié)合，形成快速老年篩查。上述4項量表無版權(quán)限制，可在5min內(nèi)完成篩查[17]，可在初級保健中進(jìn)行。衰弱篩查陽性者可對照《針對虛弱問卷中有缺陷的老年人的診斷和管理計劃》進(jìn)行20余項潛在風(fēng)險評估并進(jìn)行相應(yīng)管理，具體項目包括疲勞(排查抑郁)、排查呼吸睡眠暫停、檢查生化指標(biāo)(促甲狀腺激素、維生素B12、血紅蛋白)、排查低血壓或直立性低血壓、補(bǔ)充富含亮氨酸的必需氨基酸治療、檢查維生素D(如果維生素D低水平則替代治療)、疾病梳理(減少不適當(dāng)?shù)乃幬?，包括那些引起副作用的藥?、減少多重用藥、體重下降原因排查、停止服用可能導(dǎo)致體重減輕的藥物、檢查是否存在虐待老人、排查患者是否為偏執(zhí)狂(晚年偏執(zhí)狂)或是害怕超重、排查患者是否有吞咽困難、排查患者是否有口腔問題導(dǎo)致咀嚼困難、排查患者是否有感染情況存在(例如幽門螺桿菌或肺結(jié)核)、排查患者是否有癡呆癥狀、排查患者是否患有甲亢、艾迪森綜合征或嗜鉻細(xì)胞瘤、排查患者是否患有小腸吸收不良綜合征或胰腺功能不全、排查患者是否有進(jìn)食困難、排查患者飲食情況(低鹽飲食、低膽固醇飲食或其他治療性飲食)、排查患者是否患有膽囊炎。此外，疲勞通常的原因是抑郁、睡眠呼吸暫停、低血壓、貧血、甲狀腺功能減退、缺氧和維生素B12缺乏，應(yīng)著重這方面的排查。進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練、有氧運(yùn)動有困難的人可以參考肌肉減少癥治療，進(jìn)行多種成分結(jié)合的運(yùn)動治療[18]，并且使用富含亮氨酸的必需氨基酸補(bǔ)充劑可能獲益。患有五種以上疾病的人應(yīng)對所服用藥物進(jìn)行審查，以確定他們是否服用了不適合老年人使用的藥物，或是多重用藥，減少一些藥物可能使功能得到改善[19]。應(yīng)查找老年人體重減輕、可治療的原因，如流動的供餐車(Meal On Wheels)[20]記憶法所述進(jìn)行篩查。快速老年評估已經(jīng)納入美國健康保險年度健康檢查內(nèi)容，手機(jī)程序提供給新加坡國立大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)使用。

表4 簡易營養(yǎng)評估問卷(Simplified Nutritional Assessment Questionnaire，SNAQ )

表5 快速認(rèn)知功能篩查(Rapid Cognitive Screen，RCS)

1.6.2 ICOPE模式：ICOPE更適用于衰弱前期或衰弱期的老年人，早期干預(yù)的目的是逆轉(zhuǎn)衰弱前期或防止衰弱加重(表6)。在ICOPE模式中，老年人先被推薦給初級保健醫(yī)護(hù)人員或訓(xùn)練有素的護(hù)士，以完成包括個性化干預(yù)措施的老年評估，評估每4個月進(jìn)行1次，后續(xù)隨訪評估可以通過遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行[21]。每當(dāng)團(tuán)隊監(jiān)測到ICOPE中一個以上項目功能惡化時，會繼續(xù)追蹤其原因(步驟2)，并提出個性化干預(yù)措施(步驟3)。ICOPE涵蓋醫(yī)療、環(huán)境和社會領(lǐng)域。此外，老年人的參與和認(rèn)可是ICOPE一部分。老年人需要學(xué)習(xí)使用自我管理工具、應(yīng)用程序或交互對話機(jī)器人(與人互動的自動化計算機(jī)程序)進(jìn)行自我評估。數(shù)字醫(yī)療團(tuán)隊、遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊可進(jìn)行ICOPE的有效監(jiān)控，并在必要時進(jìn)行及時干預(yù)。例如，在INSPIRE項目[8]中，護(hù)士每4個月檢查1次數(shù)據(jù)庫來監(jiān)測老年人的功能狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，護(hù)士會將老年人轉(zhuǎn)介給初級保健人員進(jìn)行步驟2。然后，初級保健人員可以選擇在常規(guī)臨床治療中實施步驟2，請受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行更全面的老年評估，或聯(lián)系老年醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行遠(yuǎn)程專家咨詢。初級保健人員提供相應(yīng)的認(rèn)知和衰弱量表的篩查結(jié)果決定是否將患者轉(zhuǎn)診給老年醫(yī)學(xué)專家。

表6 老年人綜合護(hù)理篩查工具(ICOPE)

1.7 初級保健中的衰弱護(hù)理 初級保健醫(yī)務(wù)人員需要與多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行合作，對衰弱老人進(jìn)行管理團(tuán)隊，成員包括老年醫(yī)學(xué)專家、物理治療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動理療師、社會工作者、作業(yè)治療師、護(hù)理人員和患者本人。在美國廣泛采用的護(hù)理模式是以患者為中心的家庭式醫(yī)療模式(Patient-centered medical home model，PCMH)，即以患者為中心，提供協(xié)調(diào)合作、易于接受、安全、高質(zhì)量、全面的初級保健護(hù)理[22]。PCMH可為初級保健提供者提供實施衰弱篩查和管理的組織框架。

1.8 教育和培訓(xùn) 在初級保健中進(jìn)行衰弱篩查和管理，有能力、有積極性的初級保健醫(yī)務(wù)人員的參與是其成功的關(guān)鍵。提高初級保健中衰弱篩查和管理水平的重要途徑，是進(jìn)行參與者的教育和培訓(xùn)[23]。這要求將衰弱作為專題課程內(nèi)容，納入醫(yī)療及相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)的本科教育、研究生教育和繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃。

2.啟示

我國的綜合醫(yī)院?？苹黠@，非老年?？茖λト醯牧私獠簧钊?；初級保健機(jī)構(gòu)工作繁忙，對衰弱的篩查和管理處于起步節(jié)段；普通人群對衰弱認(rèn)識不足；衰弱領(lǐng)域的研究多側(cè)重于識別；部分量表的內(nèi)容和檢查方法與國內(nèi)臨床常用方法有一定差異；在初級保健中的管理和干預(yù)，仍然存在知識缺口。

借鑒國外較成熟的衰弱管理經(jīng)驗可為我國初級保健中開展衰弱患者的管理提供參考：衰弱的篩查識別應(yīng)采用經(jīng)過驗證的快速篩查工具；衰弱篩查陽性患者應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行老年綜合評估；衰弱在初級保健中的管理應(yīng)基于老年醫(yī)學(xué)專家、物理治療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動理療師、社會工作者、作業(yè)治療師、護(hù)理人員和患者本人組成的團(tuán)隊，方案包括運(yùn)動治療、營養(yǎng)支持治療、提供護(hù)理支持、衰弱的健康教育等。

近年來，我國“遠(yuǎn)程家庭健康檢測”等移動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)、智慧醫(yī)院解決方案借助5G、微信、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展蓬勃興起。利用好醫(yī)療信息化數(shù)據(jù)，加強(qiáng)初級保健中的衰弱宣傳及篩查，做好衰弱篩查工具漢化的信效度檢驗，完善三級醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系，構(gòu)建科學(xué)的衰弱管理策略，才能更好從傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邽橹行牡尼t(yī)療模式，預(yù)防衰弱和殘疾的發(fā)生，適應(yīng)人口老齡化趨勢，推進(jìn)健康老齡化。