高靜茹 邸興偉 楊 明 胡占升

慢性阻塞性疾病急性加重(AECOPD)以呼吸困難惡化為主要特征，不同患者呼吸困難癥狀持續(xù)時間各不相同，我國人口多、COPD患者基數(shù)大，對于家庭和社會都有極大的經(jīng)濟負擔[1]。此病發(fā)病率及病死率一直居高不下，且急性加重是導(dǎo)致此類患者肺功能進一步惡化的主要原因。AECOPD后呼吸困難的改善與肺過度充氣減少和隨之而來的呼氣流速增加有關(guān)[2]。特別是在ICU，機械通氣是AECOPD危重患者常用的一種生命支持方式，用于機械輔助或替代自主呼吸。肺內(nèi)動態(tài)充氣過度形成內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)，在機械通氣治療時，降低PEEPi、減少功能殘氣量(FRC)非常有利于恢復(fù)肺部呼吸功能和氧合能力，所以對于功能殘氣量的監(jiān)測就十分必要。本研究應(yīng)用美國GE HEALTH CARE R860呼吸機配置的功能殘氣量模塊監(jiān)測有創(chuàng)機械通氣的AECOPD患者功能殘氣量，旨在探討AECOPD患者功能殘氣量恢復(fù)量與患者病情及預(yù)后的關(guān)系，用于指導(dǎo)此類患者的治療及預(yù)后評估，使患者獲益。

1.資料與方法

1.1 研究對象 2020年5月至2021年5月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的54例AECOPD患者。

1.1.1 納入標準：符合2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識;年齡>18歲；嚴重呼吸窘迫或呼吸抑制(呼吸頻率≥30次/分或<8次/分),在吸入空氣狀態(tài)下動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg,或動脈血氧分壓/吸入氧濃度<200mmHg；動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg或PaCO2持續(xù)升高伴有嚴重酸中毒(動脈血pH≤7.20)；行無創(chuàng)通氣治療失敗者；患者可接受有創(chuàng)機械通氣支持，并可成功拔管。

1.1.2 排除標準：年齡<18歲；妊娠；重型顱腦損傷、嚴重的顱內(nèi)高壓(顱內(nèi)壓>18mmHg)及有活動性出血者；胸部外傷、創(chuàng)傷性氣胸及大量胸腔積液者；患有嚴重的支氣管哮喘、間質(zhì)性纖維化、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)者；有機械通氣禁忌證者；不耐受氣管插管，或持續(xù)無法脫管至死亡的。

1.1.3 拔管標準：胸片示支氣管肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影；體溫下降并低于38℃；痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降；患者有咳痰能力；pH≥7.30，PaO260～90mmHg,PaCO240～60mmHg。拔管后序貫給予無創(chuàng)機械通氣。

1.1.4 倫理學(xué)：本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方案 所有納入患者均給予氣管插管，內(nèi)徑均為7.5mm，機械通氣模式給予V-A/C，入室呼吸頻率設(shè)定為15次/分，潮氣量6ml/kg，吸呼比1:2，給予PEEPe(先給予60%PEEPi，期間可隨PEEPi變化調(diào)整，以求盡量降低FRC)，分別于入室插管后(T1)、機械通氣6h(T2)、20h(T3)及拔管前(T4)測定FRC、潮氣量(VT)、呼吸頻率(f)、呼吸功(WOBimp)、氣道峰壓(PIP)、平臺壓(Pplat)、PaCO2、PaO2、pH、平均動脈壓(MAP)，按照機械通氣治療后功能殘氣量改善水平(FRC改善量/FRC改善前)分組。多項研究[2～5]顯示AECOPD患者通過常規(guī)治療或無創(chuàng)機械通氣輔助后，F(xiàn)RC改善量可達到5%～10%，經(jīng)后期治療甚至可達10%以上。本研究以拔管前5%FRC改善水平分組，改善量在5%及5%以上的為A組，改善量不足5%的為B組。達到拔管標準后，給予拔管，序貫無創(chuàng)通氣。本研究設(shè)置專人測定并記錄患者一般資料、初始和后續(xù)參數(shù)和指標。納入的患者均按照病原學(xué)指標選擇相應(yīng)抗生素抗感染、給予常規(guī)化痰、平喘、支氣管舒張、營養(yǎng)支持等對癥治療，給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，如有需要可加深鎮(zhèn)靜，必要時給予肌松藥物治療，按需吸痰。

1.3 呼吸力學(xué)監(jiān)測 連接美國GE HEALTH CARE R860呼吸機，應(yīng)用呼吸機配置的功能殘氣量模塊測定無PEEPe下PEEPi、FRC，呼吸機自帶參數(shù)測量系統(tǒng)測定VT、f、WOB、PIP、Pplat；給予常規(guī)PEEPe(60%～80%)后于機械通氣6h、20h及拔管前3個時刻分別監(jiān)測以上參數(shù)及指標。

1.4 其他指標監(jiān)測 應(yīng)用美國GEM Premier3500血氣分析儀測定PaCO2、PaO2、PH，應(yīng)用邁瑞T8監(jiān)護儀測定MAP；于每次測量呼吸力學(xué)指標同時監(jiān)測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，本研究主要運用的統(tǒng)計學(xué)方法：計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05判定為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料

2.2 兩組呼吸力學(xué)指標對比 呼吸力學(xué)指標監(jiān)測顯示，與B組相比，A組于機械通氣20h及拔管前FRC、PIP、Pplat、VT、f、WOBimp均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，兩組PEEPi各時段相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MAP監(jiān)測顯示，兩組MAP于20h及拔管前有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 呼吸力學(xué)指標

2.3 兩組血氣指標對比 血氣分析指標監(jiān)測顯示，兩組各時段PH、PaCO2、PaO2相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組MAP于20h及拔管前有顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 血氣分析指標

2.4 兩組其他指標對比 兩組的再插管率、28天死亡率、ICU住院時長均有顯著差異(P<0.05)。見表4。

表4 其他指標

3.討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)可導(dǎo)致較高的發(fā)病率和死亡率，這種惡化具有高度可變的臨床表現(xiàn)，可能反映了慢阻肺病理生理學(xué)的潛在異質(zhì)性，以及對各種觸發(fā)事件的反應(yīng)差異。

在ICU，機械通氣仍是AECOPD患者治療中的重要部分，及時的機械通氣呼吸支持可挽救患者的生命。AECOPD患者存在動態(tài)過度充氣，動態(tài)過度充氣的存在意味著肺泡壓力在整個呼氣期間保持正壓，呼氣末的這種正壓被稱為內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。AECOPD后呼吸困難的改善與肺過度充氣減少和隨之而來的呼氣流速增加有關(guān)[2]，利用機械通氣呼吸機調(diào)節(jié)幫助患者盡快改善肺過度充氣，改善患者呼吸困難是治療重癥AECOPD患者必不可少的。本研究的目的在于通過FRC監(jiān)測聯(lián)合PEEP滴定，盡量降低患者FRC改善患者的臨床癥狀，研究不同F(xiàn)RC改善量的AECOPD患者的差異。

AECOPD患者呼吸急促、FRC進行性增加，再加上氧化/抗氧化失衡及感染引起的肺炎癥損傷[6]，導(dǎo)致患者逐漸出現(xiàn)嚴重乏氧及呼吸性酸中毒。本研究顯示，通過降低患者FRC，患者的PIP、f等呼吸力學(xué)指標得到顯著改善后，患者的呼吸困難也得到緩解。Haluszka J等[7]發(fā)現(xiàn)動態(tài)PEEPi和FEV1之間存在顯著的相關(guān)性，他們認為氣道阻塞嚴重程度的增加促進了PEEPi的升高和伴隨的動態(tài)高充氣。除此之外，COPD患者氣道阻力增加加上肺實質(zhì)的損傷及破壞，患者在呼氣時小氣道很容易發(fā)生動態(tài)閉合和塌陷，使肺內(nèi)呼出氣體不完全，所以給予PEEPe打開小氣道，呼氣時間也可得到相應(yīng)的延長。2015年Biselli P等[8]發(fā)表的對18例COPD患者睡眠的研究發(fā)現(xiàn)患者上氣道阻塞時，代償性時間反應(yīng)較大，雖然這些定時反應(yīng)可以減少通氣不足，但由于呼氣時間顯著減少，也可能會增加動態(tài)高充氣的風(fēng)險。

本研究選擇利用FRC這個指標對患者治療效果及預(yù)后進行評估，原因是FRC可以很好地反映肺部過度充氣的情況，而患者呼吸困難的臨床癥狀和運動能力與其肺部過度充氣情況直接相關(guān)，而常用的COPD診斷指標FEVl%pred、FEVl/FVC并不能充分、準確地反映患者肺過度充氣情況。給予PEEPe后確實降低了患者吸氣的壓力，但VT并不會大幅度改變，但對于PIP、Pplat、WOBimp指標兩組的改善均較明顯。有研究顯示PEEPe是降低了患者呼氣末肺泡與中心氣道之間的壓力差來降低呼吸功的[9]。Song Y等[10]研表示在AECOPD患者中通氣支持對急性冠脈綜合征患者預(yù)防和治療急性腎功能衰竭至關(guān)重要。雖然無創(chuàng)通氣越來越多地被建議作為主要選擇，但在某些情況下氣管插管機械通氣不可避免。在此基礎(chǔ)上又不得不提的是，AECOPD患者不宜長期留置氣管插管，即使在ICU，若患者達到拔管指征應(yīng)盡快拔管[11]。感染[10]、離子紊亂[12]、通氣時間過長甚至某些慢性病[13]均對患者撤機存在影響，故此類患者的治療仍需要全面評估。

AECOPD患者氧合差、高碳酸血癥嚴重應(yīng)滴定補充氧以改善低氧血癥，美國《呼吸與重癥醫(yī)學(xué)雜志》中提到此類患者目標飽和度應(yīng)為88%～92%，一旦開始吸氧，應(yīng)檢查血氣以確保滿意的氧合，而不會出現(xiàn)二氧化碳潴留和(或)惡化的酸中毒[14]。本研究中遵循滿意氧合的概念，兩組患者的低氧血癥及高二氧化碳血癥均得到明顯改善。

雖然體檢對一般健康很重要，但慢性阻塞性肺病很少能診斷。氣流受限/過度充氣的物理跡象通常無法識別，直到肺功能明顯受損。本研究的不足之處在于觀察指標僅局限于呼吸力學(xué)及血氣分析指標，未多方面評估患者病情且樣本量較少，炎癥細胞及炎癥因子等都有可能對患者預(yù)后產(chǎn)生影響[15,16]。

綜上所述，F(xiàn)RC監(jiān)測可用于指導(dǎo)AECOPD患者機械通氣治療，F(xiàn)RC的減少能顯著改善患者的肺功能，提高治療效果，改善預(yù)后，可應(yīng)用于臨床。