黃 珂 石守森 張艷芳※

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，病因多樣，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率劇增,其中約95%為2型糖尿病(Type 2 diabetic patients，T2DM)[1]。我國(guó)65歲及以上人口約1.76億，占比為12.6%[2],按照國(guó)際慣例，65周歲及以上人群定義為老年人，年齡≥65周歲的糖尿病患者被定義為老年糖尿病患者,在患有糖尿病的老年人中90%患有2型糖尿病[3]，在美國(guó)65歲及以上的人群中2型糖尿病患病率為33%[4]。有研究表明，大約1/4的65歲以上的人患糖尿病，一半的老年人處于糖尿病前期[1]。2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)作為2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，不僅嚴(yán)重威脅人類健康，而且?guī)順O大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致工作年齡成人不可逆失明的最重要原因[5]；慢性高血糖不僅會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管疾病，還會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元受損，兩者均是導(dǎo)致失明的因素[6]。有研究表明，約20%的新診斷2型糖尿病被診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變。對(duì)這種現(xiàn)象的解釋是2型糖尿病的發(fā)病往往是隱匿的，并且患者在診斷前可能有長(zhǎng)期未經(jīng)治療的高血糖病史[7]。新診斷老年2型糖尿病患者是否存在其他導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素目前尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。本研究旨在探討新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究收集2017年1月至2020年3月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的新診斷的老年2型糖尿病患者共394例，錄入患者的基本信息、血液學(xué)指標(biāo)和并發(fā)癥篩查等情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象2型糖尿病的診斷符合2016 ADA指南[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65歲；②1型糖尿病及其他特殊類型糖尿?。虎鄞嬖诩毙蕴悄虿〔l(fā)癥；④血容量不足；⑤自身免疫性疾?。虎奕焉锾悄虿?；⑦風(fēng)濕病；⑧合并嚴(yán)重感染；⑨嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑩惡性腫瘤；嚴(yán)重貧血；近期外傷、手術(shù)者(6月內(nèi))；精神或認(rèn)知障礙者；臨床資料不全者。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，287例老年2型糖尿病者被納入研究。該研究得到鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：由專業(yè)人員用日本拓普康TRC-50DX眼底照相機(jī)做散瞳眼底照相，并有眼科醫(yī)生閱片；診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年由美國(guó)眼科學(xué)會(huì)統(tǒng)一的國(guó)際臨床糖尿病性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。②吸煙定義為既往有吸煙史和(或)目前吸煙的患者。③飲酒定義為既往有飲酒史和(或)目前飲酒的患者。④高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[10]。根據(jù)有無糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為NDR組和DR組，其中NDR組包括正常的眼底和可能由其他視網(wǎng)膜病變(非糖尿病因素所致)如眼底動(dòng)脈硬化等。

1.3 方法

1.3.1 ABI檢測(cè)方法：在檢測(cè)前禁止吸煙，排空膀胱，檢測(cè)時(shí)取仰臥位，在室溫21～24℃環(huán)境下休息至少15min，使四肢溫暖。在檢測(cè)過程中盡可能注意四肢保暖，注意整個(gè)過程保持安靜。檢測(cè)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，采用全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)裝置BP-203RPEIII將研究對(duì)象雙側(cè)上臂肱動(dòng)脈處綁上袖帶測(cè)量雙上臂收縮壓，并檢測(cè)雙側(cè)脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈(即為踝部動(dòng)脈收縮壓)，輸入相關(guān)參數(shù)后進(jìn)行ABI檢測(cè)、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，即是ABI。取兩側(cè)ABI較低值作為該研究對(duì)象的ABI檢測(cè)結(jié)果。根據(jù)ACC/AHA指南建議的ABI值將其分為ABI正常組(1.0≤ABI≤1.4)和ABI降低組(ABI≤0.9)[11]。

1.3.2 震動(dòng)感覺閾值測(cè)定檢測(cè)方法：受試者在安靜狀態(tài)下，采取仰臥位，在室溫21～24℃環(huán)境下休息至少15min，使四肢溫暖。踝關(guān)節(jié)保持放松狀態(tài)，檢測(cè)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員進(jìn)行操作，采用數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀Sensiometer A100進(jìn)行檢測(cè)，檢查部位選擇踇趾腹中心距前端趾甲2.5cm處，利用震動(dòng)刺激探頭重心方向置于被測(cè)部位上，從Ovolts開始緩慢增加震動(dòng)幅度，至患者有震動(dòng)感覺，此時(shí)震動(dòng)幅度即震動(dòng)感覺閾值。連續(xù)測(cè)量3次取平均值。該項(xiàng)指標(biāo)用于定量檢查深感覺障礙程度；≤15V為正常，16～24V為感覺減退，≥25V為感覺缺失。

1.3.3 收集患者年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、家族史、高血壓史等一般情況，糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)等生化指標(biāo)以及相關(guān)并發(fā)癥情況。所有靜脈采血相關(guān)指標(biāo)要求受試者均至少禁食8小時(shí)，于次日清晨空腹進(jìn)行采集。應(yīng)用高效液相法檢測(cè)HbA1c(MQ-6000糖化血紅蛋白分析儀)，葡萄糖氧化酶法測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA(日立7600全自動(dòng)生化分析儀)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)，判斷各項(xiàng)臨床特征在有和無糖尿病性視網(wǎng)膜病變組的分布情況是否存在差異。以有無糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生為因變量，以相關(guān)因素為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，找出發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有287例新診斷的老年2型糖尿病者被納入研究。根據(jù)有無糖尿病性視網(wǎng)膜病變(糖尿病性視網(wǎng)膜病變)將受試者分為無糖尿病性視網(wǎng)膜病變(NDR)組和有糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)組，其中NDR組中男性103例，女性51例，DR組中男性96例，女性37例，研究者各臨床特征如表1所示。

表1 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn)

2.2 各臨床特征及相關(guān)并發(fā)癥分布特點(diǎn) 與NDR組相比，DR組吸煙史比例較大(P=0.013)，有更高的HbA1c(P=0.000)、FPG值(P=0.000)、感覺閾值測(cè)定值(P=0.021)、相對(duì)更低的ABI(P=0.000)，即吸煙史、HbA1c、FPG、感覺閾值測(cè)定值、ABI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.3 多因素Logistic分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)，包括吸煙史、HbA1c、FPG、感覺閾值測(cè)定值、ABI納入多因素Logistic分析模型中，結(jié)果顯示吸煙史、HbA1c、FPG、降低的ABI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變與吸煙史(OR=1.317，95% CI 1.108～1.315，P=0.024),HbA1c(OR=1.605，95% CI 1.196～2.154;P=0.002),FPG(OR=1.242，95% CI 1.085～1.421，P=0.002),低ABI(OR=0.405，95% CI 0.471～0.826，P=0.000)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。詳見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)：在單因素研究中，吸煙史、HbA1c、FPG、感覺閾值測(cè)定值、ABI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將單因素中有意義的指標(biāo)納入多因素Logistic分析模型中，結(jié)果顯示吸煙史、HbA1c、FPG、降低的ABI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變與吸煙史、HbA1c、FPG、低ABI風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。先前已有研究表明，糖尿病病程、血糖水平、血壓、血脂是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[12～14]。Hao[6]等人研究共納入947例受試者，根據(jù)有無糖尿病性視網(wǎng)膜病變分為DR組和NDR組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的吸煙狀況在兩組之間存在差異，同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)BMI≥28kg/m2時(shí)，重度吸煙與糖尿病性視網(wǎng)膜病變顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在多因素Logistic分析模型中，吸煙史、HbA1c、FPG、降低的ABI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)與新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有相關(guān)性，可能是本研究納入的研究人群均為年齡≥65歲新診斷2型糖尿病人群有關(guān)，這類人群特點(diǎn)為老年人，長(zhǎng)期家中進(jìn)餐，大部分不喜高脂飲食，且大多數(shù)人隨著年齡增長(zhǎng)相對(duì)注重血壓的控制有關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)ABI與糖尿病性腎病(Diabetic kidney disease，DKD)之間具有相關(guān)性[15]。Lee等人研究共納入414例不合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變的符合條件的2型糖尿病患者，平均年齡為(60.9±9.9)歲，對(duì)其進(jìn)行23月的平均隨訪周期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)ABI發(fā)生改變時(shí)糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變與低ABI之間具有相關(guān)性，也就是說低ABI可能作為新診斷老年2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)其發(fā)生發(fā)展。

據(jù)我們所知，本研究是首次探討關(guān)于新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變與ABI之間的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示低ABI值與老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性，ABI值越低2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展越迅速。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，吸煙史、HbA1c、FPG可能作為新診斷老年2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素來預(yù)測(cè)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展。因此，戒煙、良好的血糖控制、定期進(jìn)行HbA1c、血糖、ABI等相關(guān)指標(biāo)的檢查對(duì)于延緩新診斷老年2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展具有重要臨床意義。

當(dāng)然我們的研究也存在一定的局限性。該項(xiàng)研究為單中心回顧性橫斷面研究，納入患者均為我科住院患者，病情相對(duì)較重，納入受試者均為年齡≥65歲老年人，我們針對(duì)人群設(shè)定了比較廣泛的排除標(biāo)準(zhǔn)，樣本量有限等方面限制，因此仍需更大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。