路 帥

(石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

原發(fā)性痛經(jīng)是女性常見病癥，指在經(jīng)行前后及經(jīng)期出現(xiàn)嚴(yán)重的下腹脹痛、痙攣性疼痛等，雖不影響患者健康，但會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用止痛對癥治療該病，盡管可有效減輕疼痛，但不能從根本上治療，致使原發(fā)性痛經(jīng)呈周期性發(fā)作。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治理論在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面具有獨(dú)特治療優(yōu)勢，對止痛、改善中醫(yī)體質(zhì)、減少痛經(jīng)周期性發(fā)作等有積極作用。中醫(yī)認(rèn)為，寒凝血瘀是原發(fā)性痛經(jīng)主要病機(jī)之一，寒凝血瘀常使胞脈凝澀，胞脈不通，不通則痛，故醫(yī)家多以溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛為治療原則[1]。當(dāng)歸四逆湯是中醫(yī)治療寒凝血瘀之要方，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的功效；中藥熱奄包治療是一種重要熱熨療法，利用熱氣將包中的中藥藥性揮發(fā)作用于患處，從而起到治療作用。本研究通過觀察中藥熱奄包外敷配合當(dāng)歸四逆湯加味內(nèi)服治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床療效，并與西藥對癥治療對比分析，旨在為中醫(yī)治療本病提供更多依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]中原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多在初潮1～2年發(fā)病，行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)痙攣性疼痛，疼痛位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部、大腿內(nèi)側(cè)，婦科檢查無陽性體征，生殖器官無器質(zhì)性病變；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中寒凝血瘀型的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為經(jīng)前、經(jīng)期時(shí)少腹冷痛，拒按，得熱痛減，腰骶酸痛；次癥為經(jīng)期或可延后、量少、經(jīng)色黯黑且伴有瘀血塊，肢冷畏寒，面色清白，惡心嘔吐，肛門墜脹，舌黯有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉細(xì)或弦緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性痛經(jīng)中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②19～33歲的青春期少女及已婚未育的育齡期女性；③病程1～14年；④均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；②盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等病因所致的繼發(fā)性痛經(jīng)者；③妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；④合并盆腔感染、子宮肌瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤者；⑤接受止痛藥等其他影響本研究試驗(yàn)結(jié)果的藥物者；⑥對本研究所用藥物過敏者；⑦月經(jīng)周期不規(guī)律者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)石家莊市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20200824030)。選擇2017年9月—2019年8月在石家莊市中醫(yī)院接受治療且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的150例原發(fā)性痛經(jīng)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各75例。對照組年齡19～32(27.9±2.2)歲；病程1～12(5.8±0.7)年；月經(jīng)周期21～35(29.1±2.3)d。觀察組年齡20～33(26.2±2.6)歲；病程2～14(6.7±0.6)年；月經(jīng)周期22～36(28.3±2.8)d。2組上述資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法

1.5.1對照組 給予布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900089，規(guī)格：0.3 g/粒)口服，0.3 g/次，1次/d，于痛經(jīng)發(fā)生時(shí)給藥，待疼痛得以緩解則停止用藥。治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.5.2觀察組 給予當(dāng)歸四逆湯加味治療，組方：當(dāng)歸12 g，桂枝15 g，芍藥20 g，細(xì)辛3 g，通草8 g，大棗8枚，炙甘草8 g，桃仁10 g，益母草30 g，延胡索10 g。加水800 mL，煎至150 mL，2次/d，分別于月經(jīng)前7 d、后7 d服用，經(jīng)期停藥，連續(xù)服用3個(gè)月經(jīng)周期。同時(shí)予中藥熱奄包外敷，組方：干姜60 g、吳茱萸60 g、小茴香60 g、粗鹽250 g，將藥物制成粉劑，等比例分成粉劑混合裝入藥包中，在熱敷前用微波爐高火加熱3 min，在熱奄包外包鋪消毒巾，在腹痛穴的位置外敷，治療時(shí)間為40 min，1次/d，于月經(jīng)前7 d外敷，直至月經(jīng)來潮時(shí)停止，連續(xù)外敷3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1VAS評分 采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間各評分表示不同程度疼痛，得分越高，表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2CMSS總評分 參考《中文版COX痛經(jīng)癥狀評分量表(CMSS)》[4]評估痛經(jīng)嚴(yán)重程度，該量表包含痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間，其中痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度項(xiàng)目包括小腹疼痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、腰骶部痛、腿痛、眩暈、乏力、腹瀉、胃痛、面色改變、面紅、全身疼痛、抑郁、易激惹、神經(jīng)質(zhì)、失眠，按無不適、輕度不適、中度不適、重度不適、非常嚴(yán)重，分別計(jì)分0，1，2，3，4分，計(jì)分0～72分；持續(xù)時(shí)間項(xiàng)目：0分為無，1分為持續(xù)<3 h，2分為持續(xù)3～7 h，3分為持續(xù)7～24 h，4分為持續(xù)>24 h。該量表總得分0～76分，得分越高，提示痛經(jīng)程度越嚴(yán)重。

1.6.3中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]評估痛經(jīng)中醫(yī)癥狀，主癥：經(jīng)期少腹疼痛、腰骶酸痛，按嚴(yán)重程度分為0，2，4，6分；次癥：經(jīng)質(zhì)-色、經(jīng)量，按嚴(yán)重程度分為0，1，2，3分；肢冷畏寒、面色清白、惡心嘔吐、肛門墜脹按有無分別計(jì)分為3分、0分?？偡?～30分，得分越高，提示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.4臨床療效 根據(jù)臨床癥狀、CMSS評分、中醫(yī)癥狀積分評估臨床療效。治愈：痛經(jīng)癥狀及伴隨癥狀完全消失，CMSS總分降至0分，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：痛經(jīng)癥狀及伴隨癥明顯改善，CMSS總分較治療前降低>50%，無需服用止痛類藥物，中醫(yī)癥狀積分減少≥60%～90%；有效：痛經(jīng)癥狀及伴隨癥有所減輕，CMSS總分較治療前降低<50%，加用止痛類藥物后疼痛不反復(fù)，中醫(yī)癥狀積分減少≥40%～60%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至疼痛加劇，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.5復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，記錄2組痛經(jīng)復(fù)發(fā)情況，以CMSS總評分>19分視為復(fù)發(fā)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后各量表評分比較 2組患者治療前VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療3個(gè)月經(jīng)周期后，2組VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分均低于治療前(P均<0.05)，其中觀察組治療后各量表評分均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者各量表評分比較分)

2.22組療效比較 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組與對照組總有效率分別為93.33%，78.67%，觀察組療效與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者治療3個(gè)月經(jīng)周期后治療效果比較 例(%)

2.32組隨訪復(fù)發(fā)情況 隨訪6個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)6例(8.57%)，對照組復(fù)發(fā)19例(32.20%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.325，P<0.05)。

3 討 論

原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，是一種隨月經(jīng)周期而發(fā)作的一種無明顯器質(zhì)性病變的小腹疼痛，其全球發(fā)生率可高達(dá)81.0%，好發(fā)于青春期及育齡未育女性，雖不會給患者健康造成影響，但疼痛癥狀會給患者造成身心痛苦，影響生活及工作質(zhì)量[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與前列腺素含量增高關(guān)系密切，月經(jīng)來潮前黃體酮水平下降，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜合成前列腺素，致使子宮平滑肌發(fā)生過強(qiáng)收縮或痙攣，而出現(xiàn)痛經(jīng)[7-8]。因此臨床多采用非甾體類抗炎藥、短效避孕藥等治療，以控制子宮異常收縮，盡管有助于緩解疼痛，但長期服用易引起內(nèi)分泌紊亂，并可產(chǎn)生藥物依賴性及耐藥性，且西醫(yī)治療復(fù)發(fā)率較高[9]。

中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可根據(jù)患者中醫(yī)體質(zhì)，發(fā)揮中醫(yī)整體治療、辨證治療的優(yōu)勢，以調(diào)節(jié)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減少痛經(jīng)復(fù)發(fā)的目的。中醫(yī)認(rèn)為，痛經(jīng)的病位在子宮，變化在氣血，瘀是病機(jī)關(guān)鍵，也是病理產(chǎn)物，因婦人素體血虛，而又在經(jīng)期飲冷貪涼，或感受寒涼，使寒凝客于胞脈中，阻滯胞脈氣血運(yùn)行，血運(yùn)不暢日久形成血瘀，瘀而作痛，若病因不除，寒邪、瘀血不祛，則會使下次月經(jīng)來潮時(shí)，痛經(jīng)癥狀再發(fā)，使該癥纏綿難愈[10-13]。針對寒凝于子宮、沖任，瘀血阻滯胞絡(luò)的病機(jī)，本研究采用當(dāng)歸四逆湯加味內(nèi)服治療，該組方中的當(dāng)歸為婦科調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之要藥，可養(yǎng)血和血，和順氣血；桂枝溫經(jīng)散寒，溫通血脈，兩味共為君藥。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，可助君藥溫通血脈；芍藥養(yǎng)血和營，可助君藥補(bǔ)益營血，兩味共為臣藥。通草可通經(jīng)脈，暢血行；大棗可健脾養(yǎng)血，同時(shí)還助力當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血，又可防桂枝、細(xì)辛燥烈大過，傷及陰血；桃仁可活血祛瘀；益母草可活血調(diào)經(jīng)；延胡索可活血、行氣、止痛，上述共為佐藥。炙甘草為使藥，可調(diào)和諸藥。全方配伍以溫陽和散寒之藥并用，養(yǎng)血和通脈之藥兼施，使全方溫而不燥、補(bǔ)而不滯，共奏溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈、活化化瘀、止痛調(diào)經(jīng)之效，從而使沖任、胞宮得以榮養(yǎng)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，氣行則血行，血行則瘀祛，瘀祛胞脈則通，不通則不痛?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸、芍藥等養(yǎng)血之藥中的主要成分可擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)，改善子宮肌缺血缺氧，降低經(jīng)血及子宮內(nèi)膜前列腺素PGF2α含量，抑制子宮平滑肌收縮，從而減輕痛經(jīng)癥狀[14]；細(xì)辛、桂枝等通陽散寒之藥，可降低血清一氧化氮、前列腺素、雌二醇等含量，對子宮有雙向調(diào)節(jié)作用，有助于松弛痙攣的子宮肌，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落修復(fù)，繼而有助于恢復(fù)月經(jīng)的量、色、質(zhì)[15]；桃仁等活血化瘀之藥，可改善局部微循環(huán)，增加局部血流量，解除微血管痙攣[16]；益母草中的總生物堿具有抗炎、抗凝、抗血栓、鎮(zhèn)靜的作用，有助于拮抗前列腺素而發(fā)揮止痛的功效[17]；延胡索可使痛覺神經(jīng)鈍化，提高疼痛閾值，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并對鈍痛的作用優(yōu)于銳痛[18]。

中醫(yī)外治原發(fā)性痛經(jīng)歷史悠久，中藥熱奄包外敷是藥物外敷療法的一種。本研究采用自制中藥熱奄包外敷治療，方中的吳茱萸可活血行氣止痛；干姜、小茴香可溫里散寒，回陽通脈，理氣止痛；粗鹽辛溫祛寒，引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。本研究采用腹痛穴外敷，該腧穴位于陽陵泉處，是足少陽之脈所入為合的合上穴，將中藥熱奄包外敷于該腧穴，可利于其藥性經(jīng)穴位通經(jīng)貫絡(luò)，溫通胞脈，活血通絡(luò)，從而有助于緩解臨床癥狀[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，將加熱好的中藥藥包置于腹痛穴外敷，利用中藥和經(jīng)絡(luò)腧穴的特殊作用，通過奄包的熱蒸氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液循環(huán)加快，同時(shí)通過皮膚表面神經(jīng)末梢感受器，將神經(jīng)沖動傳到神經(jīng)高級中樞，再傳至相關(guān)細(xì)胞組織及組織器官，以舒緩緊張的子宮平滑肌，達(dá)到止痛的作用[20-21]；另外熱奄包的熱滲透作用可促進(jìn)藥物穿透和吸收，將藥物中的有效成分快速透皮吸收，以改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)代謝吸收，減少血漿中的致痛物質(zhì)堆積[22]。

CMSS量表將痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間分別計(jì)分，同時(shí)還可分析某一癥狀得分，也可描述整體痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度變化及持續(xù)時(shí)間，該量表具有較好的信度和效度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后VAS評分、CMSS總評分、中醫(yī)癥狀積分均低于對照組，總有效率高于對照組，隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率低于對照組。結(jié)果提示，相較于西醫(yī)治療，經(jīng)中醫(yī)內(nèi)服外敷治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效更為確切，有助于緩解疼痛并減輕痛經(jīng)程度，同時(shí)可降低痛經(jīng)復(fù)發(fā)率。

綜上所述，中藥熱奄包外敷聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯加味內(nèi)服治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)可提高治療效果，緩解疼痛，并有助于降低復(fù)發(fā)率，是當(dāng)前治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的有效方法。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。