俞士剛，田 佳，吳 鐵，樊書榮

肝位于右側(cè)隔下和季肋的深面，受到外力撞擊或銳器刺傷時容易出現(xiàn)破裂出血。當(dāng)肝臟因疾病出現(xiàn)腫大時，在外力撞擊下更容易出現(xiàn)損傷，往往肝破裂后會造成出血性休克。此時，膽汁也會漏入腹腔形成膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染[1，2]。有學(xué)者報道肝破裂在腹部外傷的占比高達(dá)15%，為腹部損傷中常見的一種疾病，且發(fā)病后病情復(fù)雜、兇險，多伴有多處臟器損傷，具有較高的病死率[3，4]。近年來，腹部損傷發(fā)病率呈上升趨勢，肝破裂患者也明顯增多。如何快速控制肝破裂后出血已成為臨床所面臨的一大難題。損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)在上世紀(jì)80年代被提出，是在簡便手術(shù)處理、控制傷情后為爭取搶救時間，待患者生命復(fù)蘇后進(jìn)一步處理的機(jī)會，完成二次手術(shù)，國外學(xué)者已應(yīng)用于臨床多年[5]，發(fā)現(xiàn)采用DCS治療能夠縮短住院時間，改善預(yù)后。本研究采用DCS救治創(chuàng)傷性肝破裂(traumatic liver rupture，TLR)患者，獲得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年1月～2020年1月我院收治的創(chuàng)傷性肝破裂患者63例，男48例，女15例；年齡為19～53歲，平均年齡為(40.6±5.1)歲。所有患者均因外傷急診入院，經(jīng)腹部超聲檢查診斷為肝破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史、傷前存在嚴(yán)重的器官功能異常、傷后接受過其他治療、合并惡性腫瘤。按患者入院順序排序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究方案上報至我院醫(yī)學(xué)倫理委員會，得到批準(zhǔn)(批號2016-22號)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均密切監(jiān)測生命體征，開放2條或以上靜脈通路，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。在A組，施行一期常規(guī)手術(shù)治療，即一次性剖腹、修復(fù)肝臟，止血、控制污染；在B組，行DCS治療，具體實施如下：①早期手術(shù)：于腹直肌或右肋下緣切口行剖腹探查。將斷裂的血管結(jié)扎、修補(bǔ)，以Pringh手法阻斷第一肝門，控制出血，再使用大網(wǎng)膜填塞或行褥式縫合，處理局部肝裂傷。當(dāng)處理后創(chuàng)面仍出血者，則用敷料填塞于肝周；②術(shù)后復(fù)蘇：保護(hù)重要臟器，如心、肺、腦、腎等，行體溫、液體復(fù)蘇，糾正酸中毒、改善凝血功能、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并在術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)視72 h，至患者基本生理功能復(fù)常后開展確定性手術(shù)；③確定性手術(shù)：在手術(shù)中將早期手術(shù)中填塞物取出，再次探查損傷，實施確定性修復(fù)、重建肝臟，放置引流管，關(guān)閉腹腔。

1.3 指標(biāo)檢測 采用ELISA法檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)和C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)水平(北京杰輝博高生物科技有限公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清腎上腺素(epinephrine，EP)和白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(索靈公司)；使用法國Sysmex T22000i全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、部分活化的凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救成功率比較 肝外傷患者CT表現(xiàn)見圖1。A組搶救成功20例(64.5%)，B組搶救成功26例(81.3%，P=0.032)。

圖1 肝外傷患者腹部CT表現(xiàn)①：B組患者術(shù)后40 d肝臟恢復(fù)情況；②：B組術(shù)后6個月肝臟恢復(fù)情況

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較 兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫復(fù)常時間和乳酸清除時間顯著短于或少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組血清應(yīng)激因子比較 術(shù)前，兩組血清應(yīng)激因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，B組血清COR、CRP、EP和IL-6水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清應(yīng)激因子比較

2.4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，B組PT、TT和APTT水平顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

肝臟是人體重要的代謝器官，受到外力撞擊后較容易出現(xiàn)肝破裂，影響患者生理機(jī)能的同時也導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，即凝血、體溫異常和酸中毒。若治療不及時，則會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不可逆的休克，甚至還會危及患者生命[6，7]。傳統(tǒng)的外科手術(shù)遵循手術(shù)操作原則，操作應(yīng)盡善盡美，但危重外科患者身體狀態(tài)較差，不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)可能會影響患者的生存，故在肝破裂患者的治療方面，臨床醫(yī)師應(yīng)避免因追求手術(shù)成功率而影響患者生存率[8-10]。DCS是近年新出現(xiàn)的一種外科急診手術(shù)治療方法，目前國外已應(yīng)用于多種疾病的治療[11-13]。本研究在創(chuàng)傷性肝破裂患者，采用DCS治療策略，并對術(shù)后的搶救成功率及血清應(yīng)激因子和凝血功能指標(biāo)進(jìn)行了觀察，為該病的治療提供臨床參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，B組搶救成功率顯著高于A組，提示相對于一期常規(guī)手術(shù)，對創(chuàng)傷性肝破裂患者行DCS能夠提高搶救成功率。常規(guī)的外科手術(shù)治療時需在患者生命體征調(diào)整平穩(wěn)后方可開展。當(dāng)生命體征不穩(wěn)定時，行復(fù)雜手術(shù)則會對機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，造成手術(shù)失敗，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者器官生理功能衰竭，導(dǎo)致患者死亡。DCS分為三個步驟進(jìn)行，在早期手術(shù)中控制出血，在術(shù)后復(fù)蘇過程中控制感染、維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為后續(xù)的確定性手術(shù)提供支撐，最后在確定性手術(shù)中探查、修復(fù)早期手術(shù)中未修復(fù)的損傷，避免了患者因應(yīng)急手術(shù)產(chǎn)生的負(fù)面影響，故搶救成功率得到了提高[14]。適當(dāng)?shù)膽?yīng)用該理念能夠降低肝臟手術(shù)患者病死率，改善患者預(yù)后[15]。應(yīng)用損傷控制性外科手術(shù)能夠提高普外科患者生存率[16]。

在圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)觀察中發(fā)現(xiàn)，B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、體溫復(fù)常時間和血清乳酸清除時間均顯著少于或短于A組，表明采用DCS處理創(chuàng)傷性肝破裂患者能夠縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。創(chuàng)傷性肝破裂患者傷情復(fù)雜，往往會合并多個部位或器官的損傷，較容易出現(xiàn)體溫降低、凝血功能異常、代謝性酸中毒，其中乳酸清除時間越長，患者病死率越高。體溫降低則能夠引發(fā)心律失常、凝血因子減少，抑制血小板聚集，引起凝血功能異常[17，18]。而B組上述各項指標(biāo)均優(yōu)于A組，可能是DCS在早期手術(shù)即對患者行腹部探查，快速對損傷進(jìn)行了止血，從而控制了傷情、減少了患者術(shù)中出血。同時，術(shù)后復(fù)蘇對患者進(jìn)行了體溫、液體復(fù)蘇，糾正了酸中毒、改善凝血功能，使患者能夠獲得更好的生理狀態(tài)，盡快行確定性手術(shù)，更好地縮短了手術(shù)時間、體溫復(fù)常時間和乳酸清除時間。另外，在手術(shù)前后血清指標(biāo)檢測中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后B組血清COR、CRP、EP和IL-6水平顯著低于A組，且B組術(shù)后PT、TT和APTT水平顯著低于A組。我們認(rèn)為應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)降低與DCS快速對患者進(jìn)行了止血，控制了傷情、減少了患者術(shù)中出血密不可分。最后，在術(shù)后的并發(fā)癥觀察中發(fā)現(xiàn)，B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組，可見DCS治療創(chuàng)傷性肝破裂患者安全、可行。我們認(rèn)為B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低與DCS治療過程中及時控制出血，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)有很大的關(guān)系[19，20]。

綜上所述，采用DCS手術(shù)處理創(chuàng)傷性肝破裂患者能夠提高搶救成功率，可能與抑制了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善了凝血功能、促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)有關(guān)。