周 正，劉 瑋

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是一種臨床常見的具有高發(fā)病率、高死亡率的惡性腫瘤。HCC的發(fā)生與病毒性肝炎和肝硬化存在密切的關(guān)系[1]。在既往的研究中也有學(xué)者報道HCC是一種世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢，每年約有38萬人因HCC而死亡[2]。肝血管瘤(hepatic hemangioma，HCH)和肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)則是肝臟良性腫瘤，前者發(fā)病多因先天發(fā)育異常和激素刺激等因素導(dǎo)致，患者發(fā)病初期往往無典型的臨床癥狀，疾病多在體檢或其它原因就診時發(fā)現(xiàn)，而后者則是一種由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪細(xì)胞組成的良性腫瘤，發(fā)病初期同樣無典型的臨床癥狀[3-5]。血管平滑肌脂肪瘤是一種主要出現(xiàn)在腎臟的疾病，在肝臟中出現(xiàn)較少，再加上HAML內(nèi)部組成成分復(fù)雜，影像學(xué)檢查時表現(xiàn)出多樣性，容易與HCH或HCC相混淆，誤診率較高[6]。因此，有必要對HCH、HCC與HAML患者的影像學(xué)特點予以觀察和分析。超聲檢查是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種影像學(xué)檢查方法，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)則是近年來新出現(xiàn)的一種影像學(xué)檢查方法，能夠為疾病的診斷提供形態(tài)學(xué)證據(jù)和血液灌注的相關(guān)信息[7，8]。本研究采用超聲造影檢查HCH、HCC和HAML患者，分析比較了它們的影像學(xué)特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年11月～2020年11月我院診治的肝占位患者112例，男71例，女41例；年齡為35～65歲，平均年齡為(55.6±8.9)歲。所有患者入院后均接受肝穿刺活檢，其中HCC患者64例，HCH患者39例， HMAL患者9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②同時存在心腦血管疾病；③伴有肝內(nèi)或全身感染；④對超聲造影劑過敏者；⑤合并重度肺動脈高壓或急性呼吸窘迫綜合征；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦精神異常，無法有效配合本研究者?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯揩@得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 常規(guī)超聲和超聲造影檢查 使用百勝MyLabClass超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為1.0～4.0 MHz，機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.17～0.2，造影劑為Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維，注射前用生理鹽水5 ml稀釋，震蕩均勻后于肘前靜脈團(tuán)注2.4 mL，隨后快速尾隨注射生理鹽水5 mL沖管?；颊哂谘雠P位下接受檢查，首先以灰階超聲對肝臟和病灶進(jìn)行掃查，期間通過CDFI模式觀察病灶內(nèi)血流，再于造影劑注射后超聲造影模式下觀察6 min，增強(qiáng)時相分為動脈期(0～30 s)、門靜脈期(31～120 s)和延遲期(121～300 s)。由2名超聲科醫(yī)師采用盲法觀察常規(guī)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶數(shù)目、大小、邊界、回聲、形態(tài)、血供等信息，同時觀察超聲造影檢查過程中動脈期、門靜脈期和延遲期病灶的增強(qiáng)模式。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 HCH患者女性占比顯著高于HCC或HAML患者(P<0.05)，HCC和HMAL患者HBV感染率顯著高于HCH患者(P<0.05)，年齡顯著大于HCH患者(P<0.05，表1)。

表1 三組基線資料比較

2.2 三組肝內(nèi)病灶超聲檢查表現(xiàn) 見圖1。

圖1 三種肝占位超聲檢查表現(xiàn)①：HCH；②：HCC；③：HAML

2.3 三組肝內(nèi)病灶常規(guī)超聲特點比較 HCC病灶邊界不清、低回聲和混合回聲占比顯著高于HCH或HAML患者(P<0.05，表2)。

表2 三種肝內(nèi)病灶常規(guī)超聲檢查特點比較

2.4 三組肝內(nèi)病灶超聲造影特點比較 在造影的動脈期，HCH病灶呈高增強(qiáng)的比率顯著高于其他兩種病灶(P<0.05)，在門靜脈期和延遲期HCC病灶呈低增強(qiáng)比率顯著高于HCH或HAML病灶(P<0.05，表3)。

表3 三組肝內(nèi)病灶超聲造影特點[n，(%)]比較

3 討論

HAML是一種位于肝臟的間葉源性腫瘤，由平滑肌、畸形厚壁血管、成熟性脂肪細(xì)胞組成，臨床上也依據(jù)上述3種成分所占比例不同將其區(qū)分為混合型、血管瘤型、肌細(xì)胞為主型或脂細(xì)胞為主型，臨床上又以混合型最為常見[9，10]。同時，由于HAML的病理學(xué)成分復(fù)雜多樣，在術(shù)前的診斷中也容易與HCH或HCC混淆。HCH和HAML均為肝臟良性腫瘤，在疾病初期臨床醫(yī)師多采取門診隨訪的方式進(jìn)行處理，對于癥狀明顯或出現(xiàn)惡變傾向時則會采取干預(yù)措施，患者預(yù)后往往較好，但HCC則是一種危及患者生命的疾病，相對于HCH和HAML，其預(yù)后較差，且在治療方法的選擇方面也存在較大的不同。因此，有必要對HCH、HCC和HAML患者的影像學(xué)特點進(jìn)行觀察，并予以區(qū)分，以便于診治工作的順利實施[11-13]。本研究對HCH、HCC和HAML患者的基本資料信息和常規(guī)超聲特點及超聲造影特點進(jìn)行了觀察，嘗試為此類占位性病變的鑒別提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，HCH、HCC和HAML患者性別、年齡、HBV感染史存在顯著性差異，其中HCH患者以女性發(fā)病為主，HCC患者則多為年齡偏大，且多存在HBV感染的證據(jù)。國外學(xué)者指出HCC患者發(fā)病年齡比較大，病毒感染者多[14]。HCC多由肝臟疾病演變而來，如HBV感染后可逐漸發(fā)展為肝硬化，具有較高的癌變風(fēng)險，而這一過程比較緩慢，也可能是導(dǎo)致患者在年齡較大后才發(fā)病的原因[15，16]。另外，我國也是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，但由于乙肝疫苗接種的大規(guī)模進(jìn)行，人群HBV感染率已經(jīng)大幅下降[17]。

在HCH、HCC和HAML患者，常規(guī)超聲檢查的特點可以發(fā)現(xiàn)，HCC病灶邊界不清、實質(zhì)呈低回聲和混合性回聲占比顯著高于HCH或HAML病灶，提示常規(guī)超聲檢查已經(jīng)能為鑒別HCH、HCC和HAML提供一些線索。通過超聲檢查能夠為此類患者的診治提供依據(jù)。HAML患者病灶回聲與病灶脂肪含量、平滑肌組織和畸形厚壁血管的分布關(guān)系密切。當(dāng)三者在病灶內(nèi)混合不均勻時，則會表現(xiàn)為實質(zhì)呈高回聲。同時，從組織病理學(xué)方面而言，HAML并不存在纖維包膜，能夠明顯觀察到HAML與肝組織間的分界，故常規(guī)超聲檢查患者的病灶邊界是清晰的[18，19]。因此，根據(jù)HAML患者的常規(guī)超聲檢查特點，能夠與HCC相區(qū)別。另外，在對HCH、HCC和HAML患者的超聲造影檢查表現(xiàn)特點的觀察中發(fā)現(xiàn)，HCC病灶在門靜脈期和延遲期呈低增強(qiáng)占比顯著高于HCH或HAML病灶，且HCH患者動脈期呈高增強(qiáng)占比顯著高于HMAL或HCC病灶，提示HCH病灶在超聲造影中的動脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)能夠為鑒別其與HAML或HCC提供幫助。HAML病灶內(nèi)包含薄壁血管和畸形厚壁血管，腫瘤內(nèi)血供豐富，會在造影時呈現(xiàn)出特點[20]。

綜上所述，超聲檢查為診斷肝內(nèi)HCH、HCC和HAML病灶提供了較多的影像學(xué)特征，它們有些特征可能重疊或不典型，熟悉三種病灶的常規(guī)超聲檢查和超聲造影特點能夠為肝內(nèi)占位的診斷和鑒別診斷提供幫助。