薛 魁，徐銀海， 張 健

在臨床實(shí)踐中，慢性肝病患者常伴有血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)的減少，而肝病患者往往存在凝血功能障礙。當(dāng)PLT計(jì)數(shù)進(jìn)一步下降后，會(huì)導(dǎo)致上消化道出血等不良事件的發(fā)生，繼而加重病情[1-3]。引起PLT減少的原因是多方面的。先前研究報(bào)道稱(chēng)慢性肝病患者脾腫大和脾功能亢進(jìn)是導(dǎo)致PLT下降的主要原因。另外，應(yīng)用α-干擾素抗病毒治療引起的骨髓抑制也是重要的致病原因[4-6]。研究顯示慢性肝病患者PLT減少可能與血小板生成素(thrombopoietin，TPO)產(chǎn)生不足有關(guān)[7-9]。TPO是體內(nèi)巨核細(xì)胞生成PLT的調(diào)控因子，由肝臟合成，而機(jī)體處于慢性肝病甚或是肝硬化狀態(tài)時(shí)，血清TPO水平則會(huì)受到影響。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是全球范圍內(nèi)最重要、也是受累群體最多的慢性肝病類(lèi)型，因CHB所致的肝功能衰竭、肝硬化(liver cirrhotic，LC)、甚至肝癌發(fā)病率高居不下，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康[10-14]。本研究檢測(cè)了CHB和LC患者血清TPO水平，嘗試分析了慢性肝病患者PLT減少的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月～2020年1月我院收治的CHB患者72例，男性48例，女性24例；平均年齡為(33.9±4.8)歲；乙型肝炎肝硬化患者44例，男性27例，女性17例；平均年齡為(45.2±11.1)歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[15]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟惡性腫瘤、肝移植手術(shù)史、脾臟切除術(shù)史；血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、輸血史；除HBV外其他類(lèi)型肝炎病毒感染；服用影響血小板計(jì)數(shù)的藥物。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有研究對(duì)象簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 采集外周靜脈血，使用日本希森美康公司生產(chǎn)的XE 5000型血細(xì)胞分析儀測(cè)定PLT計(jì)數(shù)；使用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測(cè)凝血功能指標(biāo)；使用SN-695型智能放射免疫測(cè)量?jī)x和放射免疫競(jìng)爭(zhēng)法測(cè)定血清TPO(華英生物技術(shù)研究所，北京)，具體方法為：取靜脈血5 ml，分離血清，-80℃保存。一次性解凍待測(cè)樣品，在樣品孔中加入40 μl，輕輕震蕩混勻，37℃溫育60 min，洗滌顯色后加入終止液。設(shè)空白孔和標(biāo)準(zhǔn)品孔。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品對(duì)應(yīng)的OD值，得出待測(cè)樣品的血清水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 LC患者外周血PLT計(jì)數(shù)、血清Alb和TPO水平顯著低于，而INR和血清D-二聚體水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 不同Child-Pugh分級(jí)的LC患者化驗(yàn)資料比較 Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)患者外周血PLT計(jì)數(shù)、血清Alb、INR、D-二聚體和TPO水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；相關(guān)性分析結(jié)果提示肝硬化患者血清TPO與Alb和PLT呈顯著性正相關(guān)(r=0.43，r=0.52，P<0.05)，而與INR和D-二聚體呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.38、r=-0.48，P<0.05)。

表2 不同Child分級(jí)的LC患者化驗(yàn)資料比較

3 討論

PLT減少是慢性肝病常見(jiàn)的并發(fā)癥，不同原因引起的肝硬化可伴有不同程度的PLT減少癥。在國(guó)內(nèi)引起肝硬化的各類(lèi)原因中，尤其以CHB、慢性丙型肝炎、酒精和非酒精性脂肪性肝病及自身免疫性肝病多見(jiàn)。本研究所納入的患者為最常見(jiàn)的CHB，結(jié)果表明肝硬化患者存在著不同程度的PLT減少，而PLT減少的幅度也通常被用來(lái)幫助確定肝病的嚴(yán)重程度，例如對(duì)肝硬化和門(mén)靜脈高壓等的識(shí)別。TPO在機(jī)體內(nèi)巨核細(xì)胞中增殖、成熟，主要有肝臟和腎臟產(chǎn)生。TPO是PLT循環(huán)與骨髓巨核細(xì)胞反饋環(huán)中的一個(gè)重要調(diào)節(jié)因素，人體中的PLT質(zhì)量和功能直接決定血清TPO水平。有關(guān)不同分級(jí)的LC患者血清TPO水平研究尚不充分。通過(guò)分析TPO在肝病患者中的特點(diǎn)及其病理生理學(xué)作用有助于加深我們對(duì)這些患者PLT減少潛在機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

TPO由機(jī)體肝細(xì)胞合成，還可以在腎臟、脾臟或骨髓等處少量合成。通過(guò)巨核細(xì)胞增殖分化后介導(dǎo)PLT產(chǎn)生。當(dāng)機(jī)體肝臟功能受損或異常時(shí)，TPO的合成受到影響而下降，因而PLT也相應(yīng)減少。通過(guò)檢索文獻(xiàn)可了解到，TPO的變化是否能導(dǎo)致LC患者PLT減少尚無(wú)定論，各家報(bào)道結(jié)論不盡一致[16]。本研究比較了CHB和LC患者相關(guān)血生化和血液資料，除了PLT、Alb、PT、INR和D-二聚體等在兩組存在顯著性差異外，同時(shí)比較TPO也發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)果。由此，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者肝臟狀態(tài)由慢性肝炎進(jìn)展至LC階段時(shí)，血清TPO和外周血PLT計(jì)數(shù)也隨之顯著下降。但單憑這些結(jié)果并不能說(shuō)明肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞遭到損害后，肝臟中TPO產(chǎn)生不足是引起患者PLT減少的主要因素。針對(duì)肝病患者血清TPO的定量分析有助于闡述該發(fā)病機(jī)制。Hasegawa T et al報(bào)道了PLT減少的活體肝移植患者術(shù)后測(cè)定TPO水平時(shí)發(fā)現(xiàn)其顯著上升，隨后觀察到PLT計(jì)數(shù)也隨之增加[17]。這項(xiàng)研究得出肝移植前由于肝臟狀態(tài)不能產(chǎn)生足夠的TPO，繼而造成PLT減少，而施行親屬活體肝移植后，在正常肝臟組織的運(yùn)轉(zhuǎn)下合成的TPO又使得PLT迅速產(chǎn)生并恢復(fù)至常規(guī)水平。

對(duì)不同Child-Pugh分級(jí)的LC患者血清TPO水平的變化，不同的研究有著不盡一致的結(jié)論[18，19]。研究表明對(duì)于Child-Pugh分級(jí)A級(jí)和B級(jí)患者，血清TPO水平顯著升高，而C級(jí)患者則出現(xiàn)明顯降低。不過(guò)，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)B級(jí)患者血清TPO水平也出現(xiàn)了下降，說(shuō)明處于此階段的患者肝臟功能存在著一定程度的損害。相應(yīng)地，肝臟合成TPO受到了影響且超過(guò)機(jī)體所能承受的代償范圍。對(duì)于B級(jí)和C級(jí)等中晚期LC患者，血清TPO水平的下降是PLT減少的重要原因。在比較LC患者Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)各項(xiàng)血生化指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著肝功能損害程度變化也隨之發(fā)生顯著變化。相關(guān)性分析顯示血清TPO與Alb、PT、INR和D-二聚體等均存有顯著相關(guān)性，同時(shí)研究指出TPO與PLT也存在著顯著的相關(guān)性，推測(cè)LC患者Child-Pugh分級(jí)變差確實(shí)對(duì)TPO和PLT產(chǎn)生了顯著的影響。血清TPO的變化也是影響患者PLT狀態(tài)的一項(xiàng)重要因素。有研究指出，在Child-Pugh A級(jí)LC患者中發(fā)現(xiàn)PLT較正常健康人群會(huì)有小幅的上升，提示處于此狀態(tài)的肝臟具有一定的代償能力[20-22]。當(dāng)進(jìn)展到B級(jí)甚至C級(jí)后，無(wú)論TPO還是PLT計(jì)數(shù)均明顯下降，因此通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)TPO和PLT兩項(xiàng)指標(biāo)可以被用來(lái)反映慢性肝病患者的肝臟功能狀態(tài)。另外，脾功能亢進(jìn)是另一個(gè)導(dǎo)致CHB相關(guān)LC患者PLT減少的重要原因，但本研究未進(jìn)行脾臟狀態(tài)與PLT減少及與TPO水平關(guān)系的分析，需要在今后的研究中進(jìn)一步深入的研究和探討。

綜上所述，隨著患者肝臟功能的減退，患者血清TPO和PLT計(jì)數(shù)明顯下降，TPO和PLT可作為反映肝功能狀態(tài)的指標(biāo)。LC患者血清TPO水平可能與PLT計(jì)數(shù)相關(guān)，推測(cè)患者PLT計(jì)數(shù)受到TPO等因素的影響。