王 菁，畢 寧，方 亮，田 園

肝硬化是肝組織彌漫性纖維化、結構破壞和假小葉形成為特征的慢性肝病。乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我國肝硬化最常見的病因[1]。乙型肝炎肝硬化患者進入失代償期后病情逐漸發(fā)展，5 a生存率僅為14%～35%[2,3]。目前，臨床主要以內科綜合療法治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，但療效較差。近年來，隨著再生醫(yī)學的興起，干細胞移植技術的臨床應用為失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療開辟了新途徑[4,5]，其中骨髓干細胞(bone marrow stem cell，BMSC)在肝臟微環(huán)境下可分化為肝細胞，并釋放多種細胞因子，參與肝組織結構和功能的修復和重構[6]。我院采用自體BMSC經肝動脈肝內移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，觀察了療效情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2020年1月我院收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者76例，男46例，女30例；年齡為39～68歲，平均年齡為(53.3±8.7)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的標準。Child-Pugh B級57例，C級19例；肝硬化病程3～12年，平均為(7.3±1.8)年。納入標準：①腹水量控制在中等及以下水平；②近期未應用過免疫抑制劑和糖皮質激素等藥物。排除標準：①合并嚴重感染；②存在惡性腫瘤；③存在心、肺、腎等重要臟器功能不全；④存在血液系統(tǒng)疾病或有嚴重的出血傾向。根據患者治療意愿將患者分為對照組35例和研究組41例。

1.2 治療方法 所有患者均接受內科綜合治療，包括抗病毒、抗感染、護肝、退黃等對癥治療，必要時給予利尿、輸注血漿、輸白蛋白等治療。研究組患者在此基礎上接受自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療。術前為患者分析病情，說明治療可能引發(fā)的風險和并發(fā)癥，簽署知情同意書。術前2天連續(xù)給予患者粒細胞集落刺激因子150μg皮下注射，1次/d。之后行骨髓采集術。自髂前上棘抽取骨髓血150～200 ml，采用密度梯度離心法分離骨髓血單個核細胞，每例提取細胞數為≥2×108，經純化(武漢普諾賽生命科技有限公司試劑)、培養(yǎng)2 w，獲得BMSC，用0.9%生理鹽水制成細胞懸液5 ml。在數字減影血管造影技術下經股動脈穿刺插管，將細胞液緩慢注入肝內。術畢，拔管。穿刺點加壓包扎，繃帶固定，術側肢體制動6 h。

1.3 臨床檢測、檢查與功能評估 使用雅培公司生產的全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用ELISA法檢測血清肝纖維化指標(試劑盒購自上海冠泰生物科技有限公司)；使用貝克曼庫爾特公司生產的流式細胞儀檢測外周血T細胞亞群。采用Child-Turcotte-Pugh評分系統(tǒng)[8]和終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評分[9]評估肝功能。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較 治療前，兩組肝功能指標水平無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組血清TBIL水平顯著低于對照組(P<0.05)，而血清ALB和前白蛋白(PA)水平顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

2.2 兩組血清肝纖維化指標比較 治療前，兩組血清肝纖維化指標水平無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末隨訪時，研究組血清大部分肝纖維化指標水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清肝纖維化指標比較

2.3 兩組外周血T淋巴細胞亞群百分比比較 治療前，兩組外周血CD3+、CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+比值比較無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組外周血CD3+、CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+比值顯著高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組外周血T淋巴細胞亞群百分比比較

2.4 兩組Child-Pugh和MELD評分比較 治療前，兩組Child-Pugh評分和MELD評分比較無顯著性差異(P>0.05)；在治療24 w末，研究組Child-Pugh評分和MELD評分均顯著低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組Child-Pugh和MELD評分比較

2.5 兩組生存率比較 隨訪1年，無失訪者。對照組死亡2例(5.7%)，研究組死亡1例(2.4%)。

3 討論

目前，針對失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療目標是盡可能地抑制病毒復制，減輕細胞炎性壞死和肝纖維化，控制肝功能失代償，從而延長患者生存時間，改善生活質量[10]。對于失代償期乙型肝炎肝硬化的治療，除了護肝、抗病毒和對癥治療外，肝移植是唯一的根治手段，但肝移植受肝源供體緊缺、術后并發(fā)癥、免疫排斥等問題限制其臨床應用。乙型肝炎肝硬化的防治任務仍較為嚴峻[11]。干細胞是近年來興起的治療終末肝病的手段，其臨床應用令人矚目，為失代償期乙型肝炎肝硬化患者的治療提供了新方法[12]。

干細胞是一類具有自我復制能力、高度增殖能力和多向分化潛能的細胞。干細胞移植治療是將干細胞植入受損器官組織內，從而分化出受損器官的細胞，激活組織自身修復功能，實現治療目的[13]。目前，干細胞治療多采用臍血干細胞、臍帶干細胞、自體骨髓干細胞、外周血造血干細胞等，其中臍帶干細胞具有更強的增殖分化能力，其免疫原性弱，移植物抗宿主病發(fā)生率低，具有較大的應用優(yōu)勢[14]。骨髓干細胞則同樣具有較強的多向增殖分化能力，能夠在肝組織分化為肝樣細胞，促進肝內源性細胞再生，對抗凋亡因子對再生肝細胞、固有肝細胞等的損害，抑制肝臟炎癥反應，促進肝臟自體修復，減輕肝纖維化，改善患者臨床癥狀，且自體骨髓干細胞不需要考慮組織相容性抗原的配型，完全克服了免疫排斥反應的問題，是目前干細胞移植較為理想的選擇[15]。國外研究[16]證實，通過集落刺激因子動員骨髓安全有效，能夠獲得骨髓干細胞積極修復終末期肝病患者受損的肝臟功能。國內近年也出現了較多應用自體骨髓干細胞治療終末期肝病的臨床研究[17,18]，均證實了這一治療方法的有效性和安全性，但不同研究仍存在樣本量較少、觀察時間較短、未追蹤干細胞功能等問題，仍需臨床繼續(xù)開展研究進行驗證。因此，本研究應用自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者，觀察療效發(fā)現，研究組患者經內科綜合治療和自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療后，其肝功能指標、血清肝纖維化指標改善均優(yōu)于對照組，說明自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療能夠有效改善失代償期乙型肝炎肝硬化患者的肝功能，減輕肝纖維化。此外，在失代償期乙型肝炎肝硬化患者，除了肝內炎癥和肝纖維化表現外，還存在不同程度的免疫功能損害。乙型肝炎病毒感染后機體免疫功能失衡或免疫功能下降是增加患者發(fā)生感染并發(fā)癥、加重肝損害的重要原因，在治療中評價患者免疫功能具有重要的臨床意義[19,20]。本研究研究組患者免疫功能指標水平改善優(yōu)于對照組，說明自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療在改善免疫功能方面具有明顯的優(yōu)勢，有助于修復患者失衡的免疫功能狀態(tài)。我們認為自體骨髓干細胞在肝組織分化為肝細胞或肝樣細胞后能夠釋放大量生長因子、抗凋亡因子等修復肝組織，改善肝臟局部微環(huán)境，促進炎性因子代謝，降低炎癥反應，通過調節(jié)相關炎性因子和免疫因子水平，發(fā)揮免疫調節(jié)效應。本研究還比較了兩組患者Child -Pugh評分和MELD評分以評價患者總體肝功能狀況，結果顯示研究組兩種評分改善均優(yōu)于對照組，且研究組患者并未出現嚴重的抑制相關并發(fā)癥，說明自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療能夠有效提高失代償期乙型肝炎肝硬化患者的生存質量，安全性較好。

綜上所述，失代償期乙型肝炎肝硬化患者選擇自體骨髓干細胞經肝動脈肝內移植治療能夠實現有效修復肝損傷、改善肝功能、減輕肝纖維化、調節(jié)機體免疫失衡的目的，從而有助于延長患者生存期、提高生存質量，安全性較好。但本研究入選患者肝功能狀態(tài)不是非常清楚，可能存在選擇偏倚，影響結果判斷。也未涉及相關影像學檢查評估，且觀察患者生存時間尚短，仍有待在后續(xù)研究中繼續(xù)觀察。