柳 梅，時(shí)永紅，郇 娟，陳茂麗

肝硬化屬于一種或多種病因長(zhǎng)期頻繁刺激所致的肝臟彌漫性損害，常見(jiàn)的病理學(xué)特點(diǎn)有慢性彌漫性結(jié)締組織增生和肝細(xì)胞變性壞死、再生或肝小葉結(jié)構(gòu)形成等。隨著肝硬化病情進(jìn)展超過(guò)肝功能的代償能力，患者處于失代償期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝功能減退、門(mén)靜脈高壓癥等表現(xiàn)[1]。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者住院人數(shù)占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%～14.2%，而由于失代償期肝硬化患者肝功能嚴(yán)重?fù)p傷、機(jī)體免疫功能降低，易發(fā)生多種感染，并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染已成為失代償期肝硬化患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，亦是引起患者死亡的重要原因[2]。研究證實(shí)并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的肝硬化患者病死率為15%，較未感染患者的7%顯著升高[3]。并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染不僅可延長(zhǎng)失代償期肝硬化患者的住院時(shí)間，也易致預(yù)后不良，因而早診斷、早治療已成為提高患者生存率的關(guān)鍵[4]。本研究分析總結(jié)了失代償期肝硬化患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、病原菌分布和耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我科診治的失代償期肝硬化患者67例，男性46例，女性21例；年齡29～69歲，平均年齡為(40.21±4.67)歲。符合2015年日本胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《肝硬化循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肝功能減退及腹水、脾腫大、靜脈曲張等門(mén)脈高壓癥的表現(xiàn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清白蛋白降低，凝血功能異常，影像學(xué)檢查見(jiàn)肝包膜不光整，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)或增生結(jié)節(jié)，脾腫大、門(mén)靜脈系迂曲擴(kuò)張。其中乙型肝炎肝硬化40例，丙型肝炎肝硬化9例，酒精性肝硬化13例，原發(fā)性膽汁性肝硬化5例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前存在感染、存在嚴(yán)重的血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病、合并心腦血管疾病或存在嚴(yán)重的心律失常患者。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、肝硬化病因、并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的部位、肝功能Child分級(jí)、門(mén)靜脈系統(tǒng)超聲指標(biāo)、侵入性操作、預(yù)防性應(yīng)用抗生素和住院時(shí)間等資料，并錄入Excel軟件。

1.3 醫(yī)院內(nèi)感染的評(píng)估 符合2017年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，同時(shí)借助于醫(yī)院感染信息自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)，由本科臨床醫(yī)生評(píng)估，依據(jù)2009年版《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》[6]最終明確為醫(yī)院內(nèi)感染者。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn) 使用法國(guó)生物梅里埃公司提供的VITEK-2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和菌株鑒定；采用世界衛(wèi)生組織推薦的K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法(Kirby-Bauer disc agar diffusion method)和最低抑菌濃度法對(duì)病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行接種和分離，依據(jù)2018年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果，應(yīng)用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的WHONET 5.6軟件分析病原菌的耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生情況 在67例失代償期肝硬化患者中，確定發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染者24例(35.8%)，感染部位為腹腔感染11例(45.8%)、肺部感染8例(33.3%)和泌尿道感染5例(20.8%)。

2.2 失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的單因素分析 感染組年齡≥60歲、住院時(shí)間長(zhǎng)、消化道出血和Child C級(jí)占比顯著高于未感染組，而血清白蛋白水平和預(yù)防性應(yīng)用抗生素占比顯著低于未感染組(P<0.05，表1)。

表1 失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染單因素分析

2.3 失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析 分析發(fā)現(xiàn)，年齡、住院時(shí)間、消化道出血、血清白蛋白、預(yù)防性應(yīng)用抗生素為失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的影響因素(P<0.05，表2)。

表2 失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 失代償期肝硬化并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染患者病原菌分布 24例感染患者標(biāo)本培養(yǎng)出37株病原菌，其中革蘭陰性菌21株(56.8%)，革蘭陽(yáng)性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%，表3)。

表3 失代償期肝硬化并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染患者病原菌分布(%)

2.5 失代償期肝硬化并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染患者病原菌耐藥性分析 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林耐藥率高，肺炎克雷伯菌的抗生素耐藥率均低于16.7%，金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素耐藥率較高(表4)。

表4 失代償期肝硬化并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染患者病原菌耐藥性(%)分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為35.8%，與相關(guān)研究報(bào)告的35.0%相接近[7]，提示失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)較高。通常，失代償期肝硬化患者處于肝病終末期，因脾功能亢進(jìn)和低蛋白血癥以及肝巨噬細(xì)胞吞噬功能降低，機(jī)體細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能明顯降低，且門(mén)靜脈高壓形成，腸壁淤血、水腫和通透性增高，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌更易經(jīng)腸壁侵入腹腔等，故而其感染風(fēng)險(xiǎn)高[8，9]。本研究發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的部位為腹腔和肺，與相關(guān)報(bào)道基本相符[10]，臨床上需將上述部位列為感染監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)，對(duì)失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染做到及時(shí)防治。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)引起失代償期肝硬化患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)感染的相關(guān)因素復(fù)雜，其中年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、消化道出血、血清白蛋白水平低為感染的危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性應(yīng)用抗生素則是感染的保護(hù)因素[11-13]。住院時(shí)間越長(zhǎng)，患者接觸病原菌的機(jī)會(huì)越多，交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。失代償期肝硬化患者出現(xiàn)消化道出血后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高，是因?yàn)槌鲅笠鹉c道內(nèi)pH值變化、破壞微生態(tài)平衡，導(dǎo)致腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，腸道菌群失調(diào)，導(dǎo)致患者感染風(fēng)險(xiǎn)增高[15]。血清白蛋白低表示其肝功能差，機(jī)體解毒能力下降，對(duì)抗病原菌的能力顯著下降[16]，且國(guó)內(nèi)外多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為低蛋白血癥是肝硬化并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性使用抗生素可降低感染發(fā)生率[17，18]。

從病原菌的分布來(lái)看，本結(jié)果顯示24例感染患者標(biāo)本培養(yǎng)出37株病原菌，其中革蘭陰性菌21株(56.8%)，革蘭陽(yáng)性菌11株(29.7%)，真菌5株(13.5%)。研究發(fā)現(xiàn)近年來(lái)革蘭陰性菌感染發(fā)生率呈下降趨勢(shì)而真菌感染比例明顯上升，主要是因?yàn)榛颊呱鏁r(shí)間延長(zhǎng)，多次住院，侵入性操作(如靜脈曲張結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、靜脈置管)逐漸增多，不僅增加了感染的發(fā)生率，且影響病原菌的分布。本研究耐藥性分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和哌拉西林耐藥率高，肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍低于16.7%，但金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素耐藥率較高，提示革蘭陰性菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類藥物敏感，革蘭陽(yáng)性菌對(duì)氨基糖甙類廣譜抗生素有一定的敏感性。臨床上在應(yīng)用抗感染用藥時(shí)，可根據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行選擇，采取聯(lián)合抗菌藥物治療，在提高臨床療效的同時(shí)降低藥物的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。