肖金玉，王延峰，文小霞

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)主要臨床特征為血清自身抗體陽性、高免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)和(或)γ-球蛋白血癥、肝組織學(xué)上存在淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，是針對(duì)肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的肝臟實(shí)質(zhì)性炎性反應(yīng)，可發(fā)展為肝衰竭或肝硬化[1,2]。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。近年來，AIH發(fā)病機(jī)制研究已經(jīng)深入至肝臟微環(huán)境細(xì)胞間信號(hào)調(diào)節(jié)。趨化免疫細(xì)胞定向遷移的趨化因子在多種自身免疫性疾病發(fā)病過程中發(fā)揮著促炎作用。因此，趨化因子在AIH發(fā)生、發(fā)展過程中的作用也受到臨床的關(guān)注[3-5]。此外，肝臟能夠調(diào)節(jié)凝血與抗凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，在AIH發(fā)生、發(fā)展過程中存在肝損傷，會(huì)影響凝血功能，造成凝血功能異常[6]?，F(xiàn)有研究[7,8]已顯示，趨化因子可能與AIH患者的凝血功能改變有關(guān)。本研究檢測(cè)了AIH患者血清趨化因子C-C-基元配體4(chemokine C-C-motif ligand 4，CCL4)和趨化因子配體10(C-X-C motif chemokine ligand 10，CXCL10)水平，并分析了其與凝血功能的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年12月～2020年12月我院就診的AIH患者72例，男14例，女58例；年齡42～73歲，平均年齡為(56.2±7.5)歲；體質(zhì)指數(shù)為21～25 kg/m2，平均為(22.4±0.9)kg/m2。符合《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015年)[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中活動(dòng)期53例，緩解期19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均接受肝活檢和指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案治療2年以上；(2)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物性肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、代謝性肝病等肝臟??；(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重的心腦血管疾病；(3)伴有嚴(yán)重的感染；(4)合并嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病；(5)有精神疾病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方案 根據(jù)肝活檢和《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015年)》[9]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，其中聯(lián)合方案給予潑尼松，初始劑量為30～40 mg·d-1口服治療；根據(jù)病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1；硫唑嘌呤50 mg·d-1口服維持治療。單藥治療方案僅給予潑尼松，初始劑量為30～40 mg·d-1口服治療；根據(jù)病情控制情況，將潑尼松逐漸減量至5～10 mg·d-1?；颊呔邮軜?biāo)準(zhǔn)化方案治療至少2年。其中活動(dòng)期患者采用聯(lián)合治療方案40例，采用單藥治療方案13例。緩解期患者接受聯(lián)合治療方案15例，采用單藥治療方案4例。

1.3 肝活檢 常規(guī)行肝活檢術(shù)，在B超引導(dǎo)下快速穿刺獲取肝組織，行病理學(xué)檢查。

1.4 血清檢測(cè) 采用ELISA法檢測(cè)血清CCL4和CXCL10水平(上海江萊生物科技有限公司)；使用美國貝克曼庫爾特公司的AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)；采用免疫比濁法檢測(cè)血清IgG和IgM水平(上海信裕生物科技有限公司)；使用江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的RAC-030型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)價(jià) 經(jīng)免疫抑制劑治療后，臨床表現(xiàn)、血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、IgG和/或γ-球蛋白水平等恢復(fù)正常，即為完全應(yīng)答，而臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未完全恢復(fù)正常者，即為不完全應(yīng)答[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)和免疫球蛋白水平變化的比較 在治療2年末，本組AIH患者完全應(yīng)答25例(34.7%)。入院時(shí)，完全應(yīng)答與不完全應(yīng)答患者白蛋白水平無顯著性差異(P>0.05),完全應(yīng)答患者血清ALT和AST水平顯著高于(P<0.05)，而血清TBIL、GGT、IgG和IgM水平顯著低于不完全應(yīng)答患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標(biāo)和免疫球蛋白比較

2.2 兩組血清CCL4和CXCL10水平比較 完全應(yīng)答患者血清CCL4和CXCL10水平顯著低于不完全應(yīng)答患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清CCL4和CXCL10水平比較

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較 在72例患者中，24例患者存在凝血功能異常，且凝血功能異常者均為不完全應(yīng)答患者；完全應(yīng)答患者PT、APTT、TT水平均顯著低于，而FIB水平顯著高于不完全應(yīng)答患者(P<0.05，表3)。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.4 不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平比較 凝血功能正常患者血清CCL4和CXCL10水平顯著低于凝血功能異?；颊?P>0.05，表4)。

表4 不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平比較

3 討論

盡管AIH的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但現(xiàn)有研究[10.11]顯示，AIH的發(fā)病與自身抗原、遺傳、免疫調(diào)節(jié)等因素相關(guān)，遺傳易感性、分子模型學(xué)說、血清趨化因子和整合膜蛋白等細(xì)胞因子參與了AIH的肝損傷過程，尤其是趨化因子在AIH發(fā)病過程中發(fā)揮了促炎作用，而趨化因子已成為近年AIH診斷、病情評(píng)估、預(yù)后評(píng)價(jià)方面研究的熱點(diǎn)[12,13]。

趨化因子主要由單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在細(xì)胞的粘附與遷移過程中發(fā)揮重要作用。因此，趨化因子信號(hào)系統(tǒng)對(duì)于效應(yīng)細(xì)胞和調(diào)節(jié)細(xì)胞的募集發(fā)揮關(guān)鍵作用，參與肝臟免疫性疾病的發(fā)生[14]。在機(jī)體正常免疫應(yīng)答過程中，趨化因子可驅(qū)使白細(xì)胞定向遷移到受傷或感染部位，從而保護(hù)機(jī)體防御外來致病體，發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的作用，而在特定情況下過度活化的免疫細(xì)胞會(huì)攻擊正常組織，引發(fā)自身免疫性疾病。因此，趨化因子的高表達(dá)在一定程度上反映了免疫細(xì)胞的過度活化。機(jī)體在這一狀態(tài)下可以加劇肝臟細(xì)胞的炎癥損傷，破壞細(xì)胞膜的完整性，并通過加劇肝臟間質(zhì)纖維化，促進(jìn)AIH病情進(jìn)展[15,16]。在趨化因子中，CC亞族趨化因子能夠趨化單核巨噬細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種白細(xì)胞，其功能涉及免疫細(xì)胞的增殖、分化和遷移，其中趨化因子CCL4由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等分泌，主要由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞表達(dá)，可驅(qū)動(dòng)淋巴細(xì)胞分化、介導(dǎo)細(xì)胞遷移、促進(jìn)炎性因子生成，誘導(dǎo)肝損傷。CCL4可結(jié)合T細(xì)胞表面趨化因子受體5，促進(jìn)局部T細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，而T細(xì)胞導(dǎo)致的炎癥損傷是自身免疫性肝病的重要發(fā)病機(jī)制[17，18]。CXC家族的趨化因子在炎癥發(fā)生和血管生成的調(diào)控過程中起關(guān)鍵作用，在自身免疫性肝病研究報(bào)道最為多見[19]，其中CXCL10屬于Th1相關(guān)的CXC類趨化因子，主要介導(dǎo)Th1 型細(xì)胞炎癥反應(yīng)，參與淋巴組織發(fā)育、造血、炎癥反應(yīng)、新血管生成等環(huán)節(jié)，在肝病患者能將淋巴細(xì)胞聚集到肝臟，進(jìn)一步加劇肝損傷，其表達(dá)水平與AIH的治療進(jìn)程具有一定的相關(guān)性，且已成為臨床治療的靶點(diǎn)[20,21]。本研究顯示，完全應(yīng)答患者血清CCL4和CXCL10水平顯著低于不完全應(yīng)答患者，表明AIH患者在治療前血清CCL4和CXCL10水平能夠預(yù)測(cè)治療應(yīng)答，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肝臟是人體代謝的重要器官，參與多種物質(zhì)的合成和代謝，發(fā)揮重要的生物學(xué)功能，也是合成多種凝血因子的場所，能合成和滅活纖維蛋白的溶解物和抗纖溶物質(zhì)。當(dāng)肝臟功能受損時(shí)，機(jī)體內(nèi)多種生化指標(biāo)異常和凝血功能異常[22]。AIH患者肝細(xì)胞損害或壞死后，肝臟合成凝血因子和抗凝蛋白的能力減弱，多數(shù)凝血因子合成有所減少，活化凝血因子能力和滅活肝素能力降低，肝素酶合成減少，血漿肝素含量提高，最終會(huì)導(dǎo)致PT、TT、APTT延長，F(xiàn)IB下降，易出現(xiàn)凝血功能紊亂。同時(shí)，肝細(xì)胞損傷程度和炎癥程度也會(huì)影響血漿凝血因子水平[23.24]。本研究分析患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，完全應(yīng)答患者凝血系統(tǒng)指標(biāo)水平均低于不完全應(yīng)答患者，且完全應(yīng)答患者均不存在凝血功能異常，而不完全應(yīng)答患者中有24例患者存在凝血功能異常，提示不完全應(yīng)答的AIH患者其療效并不理想，存在肝損傷，從而影響機(jī)體凝血功能狀態(tài)，易出現(xiàn)凝血功能異常。AIH患者凝血功能可能與肝炎、肝損傷程度有關(guān)。本研究分析不同凝血功能狀態(tài)患者血清CCL4和CXCL10水平發(fā)現(xiàn)，凝血功能正?；颊逤CL4和CXCL10水平均低于凝血功能異?；颊?，說明AIH患者血清CCL4和CXCL10水平與患者凝血功能狀態(tài)有關(guān)，且與AIH患者對(duì)治療應(yīng)答有關(guān)，或可用作預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。血清CCL4和CXCL10水平與AIH患者凝血功能存在相關(guān)性可能的原因是，趨化因子能夠影響機(jī)體炎癥發(fā)生和血管生成，反應(yīng)肝損傷程度，從而能夠影響機(jī)體的凝血因子水平，使凝血功能異?；颊弑憩F(xiàn)為血清CCL4和CXCL10高水平。