劉暢，周祎靈，汪洋，譚霽雪，安康，安振梅，何龍韜，李舍予，5*

據(jù) 國(guó) 際 糖 尿 病 聯(lián) 盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)，2019 年全球糖尿病患者數(shù)量約為4.63 億，直接醫(yī)療費(fèi)用支出約為0.76 萬億美元，預(yù)計(jì)到2030 年全球糖尿病患者數(shù)量將增加至5.78 億，而直接醫(yī)療費(fèi)用支出將增加至0.83 萬億美元［1］；另有研究表明，2 型糖尿病已在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)［2］。

二甲雙胍是臨床治療2 型糖尿病的重要藥物之一［3-4］，目前主要分為兩種劑型，即普通片和緩釋片。二甲雙胍緩釋片是在二甲雙胍普通片上通過制劑改良方法而獲得的新劑型，可延長(zhǎng)二甲雙胍t1/2和作用時(shí)間，使二甲雙胍血藥濃度更穩(wěn)定、在體內(nèi)作用更持久［5］。研究表明，與二甲雙胍普通片相比，二甲雙胍緩釋片每天僅需服用1 次即可達(dá)到相當(dāng)?shù)难强刂菩Ч也涣挤磻?yīng)未明顯增多［6-11］，同時(shí)患者因用藥次數(shù)減少而獲得了更好的用藥體驗(yàn)和依從性，特別是在因工作和生活原因而無法堅(jiān)持每天多次服藥的患者中［5，10］。

由于二甲雙胍緩釋片的優(yōu)越性主要體現(xiàn)在其每天用藥次數(shù)少而獲得良好的患者使用體驗(yàn)，因此減少用藥次數(shù)應(yīng)成為選擇二甲雙胍緩釋片而非二甲雙胍普通片的最主要原因；此外，二甲雙胍緩釋片制劑相對(duì)復(fù)雜、生產(chǎn)成本常高于同廠家同品牌的二甲雙胍普通片，因此合理選擇二甲雙胍緩釋片和普通片對(duì)醫(yī)療成本的宏觀調(diào)控具有重要意義，而二甲雙胍緩釋片的規(guī)范使用對(duì)其優(yōu)勢(shì)最大化則具有重要臨床意義。近年來，二甲雙胍緩釋片在我國(guó)得到越來越廣泛的應(yīng)用，但目前很少有研究關(guān)注臨床實(shí)踐中二甲雙胍緩釋片的應(yīng)用規(guī)范性。本研究為單中心橫斷面研究，旨在了解門診2 型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍緩釋片的知識(shí)、態(tài)度及實(shí)踐，從患者層面評(píng)估二甲雙胍緩釋片應(yīng)用規(guī)范性。

1 對(duì)象與方法

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同意參與本研究；（2）正在使用或曾經(jīng)使用過二甲雙胍緩釋片。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能或不愿意配合本研究；（2）存在二甲雙胍緩釋片使用禁忌證；（3）同時(shí)使用二甲雙胍普通片、苯乙雙胍等雙胍類藥物。

1.3 調(diào)查方法 利用“問卷星”平臺(tái)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷并通過反復(fù)討論、修正后形成自制調(diào)查問卷，由同一研究員在門診診間對(duì)同意參與研究的2 型糖尿病患者進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面調(diào)查，并由研究員根據(jù)患者回答完成問卷的填寫，調(diào)查結(jié)束后統(tǒng)一由后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。自制調(diào)查問卷共由4 部分組成，即人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（含10 個(gè)條目）、知識(shí)部分（含3 個(gè)問題）、態(tài)度部分（含4 個(gè)條目）、實(shí)踐部分（含2 個(gè)條目），其中人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息涉及性別、年齡、文化程度、病程、常住地、是否有醫(yī)療保險(xiǎn)、職業(yè)、是否接受過糖尿病相關(guān)健康教育、接受糖尿病相關(guān)健康教育的途徑、目前接受的降糖治療方案；知識(shí)部分包括二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍（500～2 000 mg）、正確服用頻率（1 次/d）和正確服用時(shí)間（晚餐時(shí)服用），每個(gè)問題回答正確計(jì)1 分，回答不正確或回答“不清楚”計(jì)0 分，滿分為3 分，得分越高表明患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)知曉程度越高；態(tài)度部分涉及對(duì)二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好、對(duì)二甲雙胍緩釋片安全性的感知、對(duì)自行停藥或換藥和給藥頻率的態(tài)度；實(shí)踐部分涉及二甲雙胍緩釋片應(yīng)用情況、服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

本研究創(chuàng)新性：

本研究基于三甲醫(yī)院門診2 型糖尿病患者，首次對(duì)其二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，多數(shù)患者并沒有真正意識(shí)到二甲雙胍緩釋片的優(yōu)勢(shì)，相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

本研究局限性：

（1）本研究為單中心研究，研究對(duì)象限于門診2 型糖尿病患者，存在一定選擇性偏倚，結(jié)論外推性受限，需進(jìn)一步開展多中心研究或真實(shí)世界研究；（2）雖然調(diào)查對(duì)象文化程度較高、接受高質(zhì)量糖尿病相關(guān)健康教育者所占比例較大，其對(duì)二甲雙胍緩釋片的應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐的不足、局限性被低估的可能性很小，但仍需在更多地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步開展二甲雙胍緩釋片應(yīng)用規(guī)范性調(diào)查；（3）雖然二甲雙胍緩釋片建議患者采用1 次/d 的服藥頻率，但目前尚無2次/d 或多次服用二甲雙胍緩釋片是否會(huì)產(chǎn)生療效、安全性差異或其他獲益方面的研究；（4）本研究樣本量較小，門診診間調(diào)查時(shí)間有限、缺少深入訪談且相關(guān)信息收集不夠系統(tǒng)、全面，因此門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐的相關(guān)因素還需進(jìn)一步深入探討。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息 本研究共發(fā)放自制調(diào)查問卷151份，回收有效問卷149 份（2 例因患者因不曾使用過二甲雙胍緩釋片導(dǎo)致問卷無效），有效問卷回收率為98.7%（149/151）。最終納入的149 例患者中男93 例，女56 例；年齡為24～84 歲，平均年齡為（56.5±12.0）歲；文化程度：小學(xué)及以下33 例（22.1%），初中26例（17.4%），高中25 例（16.8%），中專及大專36 例（24.2%），本科及以上29 例（19.5%）；病程0.1～30.0 年，中位病程6.0（2.0，13.0）年；常住地：鄉(xiāng)村26 例（17.4%），城鎮(zhèn)123 例（82.6%）；142 例（95.3%）有醫(yī)療保險(xiǎn)，7 例（4.7%）無醫(yī)療保險(xiǎn)；職業(yè)：退休56 例（37.6%），專業(yè)技術(shù)人員24 例（16.1%），企事業(yè)單位人員17 例（11.4%），農(nóng)民16 例（10.7%），無業(yè)15 例（10.1%），自由職業(yè)者9 例（6.0%），工人6 例（4.0%），個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶5 例（3.4%），服務(wù)業(yè)人員1 例（0.7%）；100 例（67.1%）接受過糖尿病相關(guān)健康教育，49 例（32.9%）未接受過糖尿病相關(guān)健康教育；接受糖尿病相關(guān)健康教育的途徑包括醫(yī)院86 例（57.7%）、電視66 例（44.3%）、親朋好友63 例（42.3%）、紙質(zhì)出版物54 例（36.2%）、其他32 例（21.5%）；目前接受的降糖治療方案：含胰島素降糖方案34 例（22.8%），單藥非胰島素治療27例（18.1%），二聯(lián)非胰島素治療50 例（33.6%），三聯(lián)非胰島素治療27 例（18.1%），其他11 例（7.4%）。

2.2 二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐

2.2.1 知識(shí)部分 149 例患者中14 例（9.4%）知道二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍，43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，7 例（4.7%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間。149 例患者自制調(diào)查問卷知識(shí)部分得分為0 分者91 例（61.1%），1 分者53 例（35.6%），2 分者4 例（2.6%），3 分者1 例（0.7%）。

2.2.2 態(tài)度部分 關(guān)于對(duì)二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好，149 例患者中40 例（26.8%）認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，1 例（0.7%）認(rèn)為二甲雙胍普通片優(yōu)于二甲雙胍緩釋片，20 例（13.4%）認(rèn)為二者差不多，88 例（59.1%）表示不清楚；關(guān)于對(duì)二甲雙胍緩釋片安全性的感知，121 例（81.2%）患者表示對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心；關(guān)于對(duì)自行停藥或換藥的態(tài)度，15 例（10.1%）患者認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥；關(guān)于對(duì)給藥頻率的態(tài)度，51 例（34.2%）患者認(rèn)為1 次或每天≥2 次給藥對(duì)治療有影響，29 例（19.5%）認(rèn)為無影響，69 例（46.3%）表示不清楚。

2.2.3 實(shí)踐部分 149 例患者正在或曾經(jīng)使用過二甲雙胍緩釋片，其中正在使用二甲雙胍緩釋片者122 例（81.9%），曾經(jīng)使用過二甲雙胍緩釋片者130 例（87.2%）；服藥頻率為1 次/d 者36 例（24.2%），2 次/d者80 例（53.7%），3 次/d 者27 例（18.1%），不清楚者6 例（4.0%）；45 例（30.2%）患者使用二甲雙胍緩釋片后出現(xiàn)不良反應(yīng)。服藥頻率為1 次/d、2 次/d、3 次/d者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率分別為25.0%（9/36）、31.2%（25/80）、33.3%（9/27），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.63，P=0.73）。

2.3 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐比較

2.3.1 知識(shí)部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍知曉率及不同性別、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率、二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相比于年齡≥60 歲的受訪者，年齡<60歲的受訪者更多地知道二甲雙胍緩釋片正確服用頻率是1 次/d，但是更少的受訪者知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時(shí)間為晚餐（主餐）時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3.2 態(tài)度部分 不同性別、年齡、病程的門診2 型糖尿病患者中認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片、對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥、認(rèn)為1 次/d 或≥2 次/d 給藥對(duì)治療有影響者所占比例及不同文化程度的門診2 型糖尿病患者中認(rèn)為血糖控制不佳時(shí)可自行停藥或換藥者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；相比于教育程度在高中以下的受訪者，更多的文化程度在高中及以上的受訪者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心，認(rèn)為1 次/d 或≥2次/d 給藥對(duì)治療有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3.3 實(shí)踐部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐比較〔n（%）〕Table 1 Knowledge，attitude and use of metformin hydrochloride sustained release tablets in outpatients with type 2 diabetes by gender，age，educational level and course of disease

3 討論

本研究基于四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科就診的正在使用或曾經(jīng)使用過二甲雙胍緩釋片的門診2 型糖尿病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)149 例患者中僅1 例全部回答正確，同時(shí)僅有26.8%（40/149）的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片優(yōu)于二甲雙胍普通片，但81.2%（121/149）的患者表示對(duì)二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、不同服藥頻率患者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應(yīng)發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

作為二甲雙胍普通片的替代劑型，二甲雙胍緩釋片的主要優(yōu)勢(shì)在于其服用頻率為1 次/d，并有利于提高患者用藥依從性［4］。本研究結(jié)果顯示，149 例門診2 型糖尿病患者中43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，36 例（24.2%）服藥頻率為1 次/d，說明75.8%的門診2 型糖尿病患者并沒有從二甲雙胍緩釋片1 次/d 的簡(jiǎn)便用藥方式中獲益。鑒于同一廠家同一品牌的二甲雙胍緩釋片的生產(chǎn)成本要高于二甲雙胍普通片，因此未采用1 次/d 的服藥頻率的門診2 型糖尿病患者藥品支付方（患者本人或醫(yī)療保險(xiǎn)）實(shí)際產(chǎn)生了額外費(fèi)用，造成了一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)，也提示二甲雙胍緩釋片相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。值得注意的是，149 例門診2 型糖尿病患者中100 例（67.1%）接受過糖尿病相關(guān)健康教育，其中86 例（57.7%）接受糖尿病相關(guān)健康教育途徑為醫(yī)院，說明醫(yī)院糖尿病相關(guān)健康教育存在二甲雙胍緩釋片等降糖藥物具體用法方面的知識(shí)缺失，相關(guān)合理用藥教育不足。

國(guó)內(nèi)開展的第一項(xiàng)旨在比較二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片治療2 型糖尿病患者療效和安全性的研究結(jié)果顯示，治療12 周后二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片療效、安全性相當(dāng)，但使用二甲雙胍緩釋片者標(biāo)準(zhǔn)餐后2 h 血糖改變幅度低于二甲雙胍普通片［12］。2018 年發(fā)表的一項(xiàng)Ⅳ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n=267）結(jié)果顯示，采用二甲雙胍普通片與二甲雙胍緩釋片治療的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低率、總不良反應(yīng)發(fā)生率間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］。但本研究調(diào)查顯示約1/4 的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片較普通片更優(yōu)，而逾4/5 的患者認(rèn)為二甲雙胍緩釋片的安全性更優(yōu)。而不同服藥頻率的患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無顯著差異。雖然這可能與選擇性偏倚有關(guān)，但也反映出門診2 型糖尿病患者對(duì)二甲雙胍緩釋片應(yīng)用知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐很可能來自不受監(jiān)管的糖尿病相關(guān)健康教育且尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，而糖尿病相關(guān)健康教育知識(shí)來源亟待完善、質(zhì)量亟待提高［13-15］。此外，對(duì)二甲雙胍緩釋片不合理的預(yù)期與真實(shí)用藥體驗(yàn)間的差距還可能影響醫(yī)患雙方使用二甲雙胍緩釋片的信心。

綜上所述，本研究提示我國(guó)門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片使用的知識(shí)、態(tài)度與實(shí)踐尚存在較大的提高空間，多數(shù)患者并沒有真正意識(shí)到二甲雙胍緩釋片的優(yōu)勢(shì)，這一方面可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，另一方面也會(huì)對(duì)藥物本身產(chǎn)生不利影響。因此相關(guān)合理用藥教育亟須加強(qiáng)。

作者貢獻(xiàn)：劉暢、安康、安振梅、何龍韜、李舍予負(fù)責(zé)問卷設(shè)計(jì)；劉暢負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；劉暢、李舍予進(jìn)行文章撰寫，負(fù)責(zé)文章審校；劉暢、周祎靈、汪洋、譚霽雪、李舍予進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；李舍予進(jìn)行文章的構(gòu)思，研究的設(shè)計(jì)及可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。