范堯夫，曹琳，孫洪平，許娟，包薇萍，褚曉秋

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除飲酒及其他肝損害因素外所致的肝實質(zhì)細(xì)胞脂肪變性及沉積，疾病譜包括從單純性肝脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化和肝硬化，甚至演變?yōu)楦伟?-2］。隨著全球肥胖的流行，NAFLD 的發(fā)病率不斷上升，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)最常見的慢性肝病。一項前瞻性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中NAFLD 及肝癌的發(fā)病率是非糖尿病患者的2 倍［3］。越來越多的證據(jù)證實，2 型糖尿?。═2DM）與NAFLD 發(fā)病密切相關(guān)，一方面T2DM會加速NAFLD 的不良結(jié)局，使其進(jìn)展為NASH、肝纖維化、肝癌，增加肝臟相關(guān)死亡率［4-5］；另一方面NAFLD 會加重胰島素抵抗（IR），影響機(jī)體糖脂代謝，致使T2DM 患者心血管事件發(fā)生率顯著增加［6-7］。目前臨床上針對T2DM 合并NAFLD 的認(rèn)識不足、重視程度不夠，加上缺乏有效的藥物，常導(dǎo)致臨床診療延誤?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療以改善IR、減重降脂、抗氧化為原則，主要采用降糖藥物聯(lián)合保肝藥物，但療效并不顯著。

2017 年，中醫(yī)藥治療糖尿病首次被寫進(jìn)《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［8］，其中葛根芩連湯作為治療T2DM 的經(jīng)典方劑被納入。本課題組前期研究結(jié)果表明，葛根芩連湯治療T2DM 臨床效果顯著，并能緩解IR、抑制胰島素受體降解，恢復(fù)胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［9-10］。但葛根芩連湯能否有效治療T2DM 合并NAFLD 尚不明確。研究證實，IR、炎性反應(yīng)和免疫系統(tǒng)的激活均會引起T2DM 合并NAFLD 的發(fā)展［11-12］。本研究以免疫功能、血糖、血脂以及肝臟彩色超聲評分為療效評定指標(biāo)，探討葛根芩連湯對T2DM 合并NAFLD 患者的臨床療效，旨在為葛根芩連湯治療該病的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年3 月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的T2DM 合并NAFLD 患者100 例，其均為濕熱證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，隨機(jī)數(shù)字的保管由非本研究組成員負(fù)責(zé)，以保證隨機(jī)分配的隱匿性與正確實施，其中觀察組49 例，對照組51 例。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（倫理號：2020LWKYZ028-01）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［8］中關(guān)于T2DM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 年更新版）》［13］中關(guān)于NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～70 歲；（4）患者充分了解治療方案可能帶來的益處和風(fēng)險，自愿參與，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿病、特殊類型糖尿病、合并急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的T2DM；（2）明確診斷為病毒性肝病、藥物性肝炎、酒精性肝病以及其他明確病因的肝臟疾?。唬?）存在嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心腦血管意外、血液系統(tǒng)或其他全身系統(tǒng)性疾??；（4）處于妊娠期及哺乳期；（5）近3 個月參加其他藥物臨床研究；（6）合并精神疾病患者。

1.3 中止標(biāo)準(zhǔn) （1）治療過程中出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥，如乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)及嚴(yán)重的低血糖；（2）血糖控制較差〔空腹血糖（FPG）持續(xù)3 d ≥9 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 hPG）持續(xù)3 d ≥16.7 mmol/L〕；（3）因藥物引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等；（4）研究過程中主動要求退出試驗。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，未規(guī)律接受治療者；（2）自行退出研究者；（3）因出現(xiàn)不良事件而不宜繼續(xù)治療者；（4）失訪者。

1.5 治療方法 參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［8］，對照組給予常規(guī)治療，包括健康教育、飲食運(yùn)動指導(dǎo)、控制熱量攝入、降糖、降壓、降脂等；其中降糖藥物采用吡格列酮二甲雙胍片（江蘇德源藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110005，規(guī)格：15 mg∶500 mg），2 次/d，1 粒/ 次；降 壓 藥 物涉及纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217）、厄貝沙坦片〔賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171089〕、苯磺酸左氨氯地平片〔施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)（吉林）有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991083〕、硝苯地平控釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180025）；降脂藥物采用瑞舒伐他汀鈣片（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080670，規(guī)格：10 mg），1 次/d，1 粒/次，睡前口服。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用葛根芩連湯（組方：

葛根30 g、黃芩15 g、黃連10 g、炙甘草6 g，藥物飲片由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，經(jīng)鑒定符合臨床用藥標(biāo)準(zhǔn)。采用煎藥機(jī)以常規(guī)水煎煮2 次，混合藥液）口服治療，1 劑/d，煎煮400 ml，分早晚溫服。兩組療程均為8 周。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例剔除和脫落情況 研究過程中觀察組脫落4 例（其中2 例放棄繼續(xù)中藥治療，1 例出院后失訪，1 例出現(xiàn)低血糖而退出研究），最終完成45 例；對照組脫落6 例（其中3 例因血糖明顯異常改為胰島素降糖治療，2 例出院后失訪，1 例出現(xiàn)腦卒中而退出研究），最終完成45 例。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量、高血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between control and observation groups

2.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候積分均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of mean scores of TCM syndromes in two groups before and after treatment

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 2 Comparison of mean scores of TCM syndromes in two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 45 6.47±2.12 4.33±1.32 5.748 <0.001觀察組 45 6.69±2.25 3.07±1.09 9.713 <0.001 t 值 0.477 4.937 P 值 0.634 <0.001

2.3 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組患者FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HOMA-IR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者HbA1c、TC 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組FPG、2 hPG、TG、LDL-C、HOMA-IR低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療 后FPG、2 hPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HOMAIR 均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of mean levels of glycolipid metabolism indices in two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of mean levels of glycolipid metabolism indices in two groups before and after treatment

注：FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h 血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HOMA-IR=穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L）治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 45 7.3±1.3 5.9±1.3 5.294 <0.001 14.0±2.3 9.9±2.0 9.076 <0.001觀察組 45 7.4±1.3 5.3±1.2 8.191 <0.001 13.9±2.4 7.5±1.8 14.228 <0.001 t 值 0.450 2.203 0.287 5.813 P 值 0.654 0.030 0.775 <0.001組別 HbA1c（%） TG（mmol/L）治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 7.03±0.77 6.71±0.63 2.158 0.034 4.12±0.72 2.81±0.46 10.285 <0.001觀察組 7.12±0.86 6.54±0.72 3.469 <0.001 4.24±0.85 1.47±0.39 19.869 <0.001 t 值 0.523 1.192 0.723 14.905 P 值 0.602 0.236 0.472 <0.001組別 TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HOMA-IR治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 5.24±0.71 4.81±0.55 3.212 0.002 3.12±0.48 2.86±0.23 3.277 0.002 3.08±0.56 1.98±0.71 8.160 <0.001觀察組 5.17±0.65 4.73±0.46 3.707 <0.001 3.24±0.55 2.33±0.42 8.821 <0.001 3.12±0.64 1.46±0.55 13.196 <0.001 t 值 0.488 0.748 1.103 7.425 0.316 3.137 P 值 0.627 0.456 0.273 <0.001 0.472 <0.001

2.4 兩組患者肝功能比較 治療前，兩組患者ALT、AST、GGT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組ALT、AST、GGT 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后ALT、AST、GGT 水平均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of mean levels of liver function markers in two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of mean levels of liver function markers in two groups before and after treatment

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（mmol/L） GGT（mmol/L）治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 45 74.65±18.14 43.02±9.33 10.402 <0.001 62.26±9.38 42.16±6.70 11.697 0.002 98.38±15.16 61.72±10.64 13.278 <0.001觀察組 45 78.17±15.50 34.91±8.39 15.552 <0.001 59.37±8.45 34.57±8.91 13.548 <0.001 94.12±17.62 47.75±10.93 15.002 <0.001 t 值 0.990 3.896 1.536 4.567 1.229 6.144 P 值 0.325 <0.001 0.128 <0.001 0.222 <0.001

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of mean levels of immune function markers in two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（±s）Table 5 Comparison of mean levels of immune function markers in two groups before and after treatment

注：NK 細(xì)胞=自然殺傷細(xì)胞

+ T 淋巴細(xì)胞（%）治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 45 30.54±2.26 36.92±1.53 15.682 <0.001 35.46±3.66 31.39±2.84 5.894 <0.001觀察組 45 31.15±2.36 43.53±2.12 26.178 <0.001 35.81±3.13 27.64±3.02 12.601 <0.001 t 值 1.252 16.960 0.488 6.068 P 值 0.214 <0.001 0.627 <0.001組別 例數(shù) CD4+ T 淋巴細(xì)胞（%） CD8組別 CD4+/CD8+ NK 細(xì)胞（%）治療前 治療后 t配對值 P 值 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 1.29±0.42 1.51±0.36 2.668 0.009 10.48±2.05 13.76±2.14 7.425 <0.001觀察組 1.31±0.35 1.83±0.28 7.783 <0.001 10.57±2.13 15.27±2.49 9.622 <0.001 t 值 0.245 4.707 -0.204 -3.085 P 值 0.807 <0.001 0.839 0.003

表6 兩組患者治療前后肝臟超聲評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of mean NAFLD fibrosis scores measured by color Doppler ultrasonography in two groups before and after treatment

表6 兩組患者治療前后肝臟超聲評分比較（±s，分）Table 6 Comparison of mean NAFLD fibrosis scores measured by color Doppler ultrasonography in two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 45 9.63±2.46 6.42±1.74 7.146 <0.001觀察組 45 9.58±2.53 4.67±1.85 10.509 <0.001 t 值 0.095 4.147 P 值 0.924 <0.001

3 討論

目前糖尿病已被認(rèn)為是全球性的流行性疾病。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）預(yù)計，到2030 年全球糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到3.66 億［15］。研究顯示，NAFLD 患者血糖異常發(fā)生率為18%～33%，而T2DM 患者的NAFLD 發(fā)生率高達(dá)49%～62%［16］。有研究證實，T2DM 與NAFLD 互為彼此的獨立危險因素，兩者并存后會加速病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［17］。因此，針對T2DM 合并NAFLD 的早期診斷及有效治療顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)并無“T2DM”和“NAFLD”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“消渴”“脾癉”“肝著”“肥氣”等范疇。諸多醫(yī)家認(rèn)為肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)、濕熱內(nèi)阻等是T2DM 合并NAFLD 臨床主要證候要素，治則當(dāng)以疏肝健脾、清熱化濕、化痰祛瘀為法［23］。葛根芩連湯出自《傷寒論》，治療傷寒表證未解，邪陷陽明，具有解表清里之功?，F(xiàn)代臨床常用于治療急性腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸傷寒、胃腸型感冒等屬表證未解，里熱甚者。葛根辛甘而涼，入脾胃經(jīng)，既能解表退熱，又能升陽脾胃清陽之氣而治下利，故為君藥。黃連、黃芩清熱燥濕、厚腸止利，故為臣藥；甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方具有解表清里、清熱燥濕之功。正好切中T2DM 合并NAFLD“痰濕內(nèi)阻”的病機(jī)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，葛根芩連湯可以顯著改善肥胖大鼠的肝臟脂肪變性［9］；其中葛根素可以有效抑制蛋白質(zhì)非酶糖基化、提高胰島素受體的敏感性［24］；小檗堿可改善db/db 小鼠糖脂代謝、增強(qiáng)外周組織腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）活性［25］；黃芩苷可降低NAFLD 大鼠的游離脂肪酸濃度，并增強(qiáng)乙酰輔酶A 羧化酶磷酸化的能力［26］；甘草黃酮可抑制血糖升高和腹部脂肪積累，降低胰島素、瘦素水平，調(diào)節(jié)糖尿病相關(guān)分子靶點生物活性的作用［27-28］。本研究結(jié)果顯示，葛根芩連湯可以明顯降低中醫(yī)證候積分、血糖、血脂、肝功能、HOMAIR 及肝臟超聲評分，療效明顯優(yōu)于對照組，提示葛根芩連湯治療T2DM 合并NAFLD 在改善臨床癥狀、糖脂代謝指標(biāo)、肝功能及IR 上有顯著優(yōu)勢，具有臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，葛根芩連湯可以有效改善T2DM 合并NAFLD 患者的糖脂代謝，緩解臨床癥狀，減輕IR，提高機(jī)體免疫功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本研究也存在不足之處，首先在療程結(jié)束后未進(jìn)行長期隨訪，無法有效評估葛根芩連湯的持續(xù)效果；其次，本研究納入的樣本量少、干預(yù)時間短，因此還需要開展多中心大樣本的隨機(jī)試驗進(jìn)行進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：范堯夫、褚曉秋進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、資料收集整理，撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；曹琳、孫洪平、包薇萍進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；許娟進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。