吳小婷,儲愛琴,張海玲,蔣燕
據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)顯示,我國2019 年60 歲以上人口高達(dá)2.53 億,占總?cè)丝诘?8.1%[1]。老年人因生理功能退行性改變,極大地增加了其患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。慢性病又因遷延不愈、復(fù)雜多變等原因不僅給老年人帶來軀體上的痛苦,還嚴(yán)重影響其心理健康[2]。雖然社區(qū)是慢性病管理的重要場所,但是目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以滿足老年慢性病患者日益增長的護(hù)理服務(wù)需求[3]。有研究顯示,老年慢性病患者抑郁檢出率為64.4%,遠(yuǎn)高于身體健康的老年人,因此,關(guān)注老年慢性病患者的心理問題具有重要意義[4]。
述情障礙又稱“情感表達(dá)不能”或“情感難言癥”,是一種認(rèn)知情感障礙。老年人一方面受文化水平的限制,導(dǎo)致情感表達(dá)不佳;另一方面受中國傳統(tǒng)文化的影響,為了避免給兒女造成照顧負(fù)擔(dān),老年人習(xí)慣隱瞞自己的真實(shí)感受,更容易產(chǎn)生述情障礙[5]。有研究顯示,述情障礙的患者因描述和闡述個(gè)人感受的能力受損,難以區(qū)分軀體和情緒感受而妨礙了抑郁等心理障礙治療的準(zhǔn)確性和有效性,導(dǎo)致抑郁水平較高[6]。孤獨(dú)是指個(gè)體由于對社會交往的渴望與實(shí)際水平產(chǎn)生的差距而導(dǎo)致的痛苦的情緒體驗(yàn),是老年人抑郁的重要影響因素[7-8]。有研究顯示,高述情障礙者因處理情感信息和情感表達(dá)能力不足,在人際交往中會認(rèn)為自己的處境很尷尬,從而加劇了孤獨(dú)體驗(yàn)[9]。一項(xiàng)路徑分析研究結(jié)果顯示,述情障礙可以通過孤獨(dú)間接影響婚姻滿意度[10],然而,目前關(guān)于社區(qū)老年慢性病患者抑郁、孤獨(dú)和述情障礙關(guān)系的研究較少。本研究旨在深入探究抑郁、孤獨(dú)和述情障礙之間的內(nèi)在聯(lián)系,為干預(yù)社區(qū)老年慢性病患者的抑郁癥狀提供新思路。
1.1 研究對象 2020 年6—8 月采用便利抽樣法選取合肥市4 個(gè)社區(qū)(望湖城社區(qū)、逍遙津社區(qū)、三孝口社區(qū)、亳州路社區(qū))的509 例社區(qū)老年慢性病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)自述患已確診的慢性非傳染性疾病;(3)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)建立電子健康檔案;(4)對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有癡呆及嚴(yán)重的精神心理疾?。唬?)有嚴(yán)重影響交流溝通的視力或聽力功能障礙。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審核(受理號:2020-ky134)。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查工具
1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表,主要包括年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、慢性病類型、病程。連續(xù)或累積吸煙6 個(gè)月或以上且未戒煙記為吸煙;連續(xù)或累積飲酒6 個(gè)月或以上且未戒酒記為飲酒。
1.2.1.2 多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale-26,TAS-26) TAS-26 由TAYLOR 等[11]于1984年編制,用于述情障礙或情感表達(dá)困難的評估,即不能適當(dāng)表達(dá)情緒和感受、缺乏想象力、思維過于具體和僵化的人格特征的評估,共26 個(gè)條目,主要包括缺乏描述情感能力、缺乏認(rèn)識和區(qū)分情緒與軀體感受能力、外向型思維、缺乏幻想4 個(gè)維度。采用Likert 5 級計(jì)分(1 表示完全不同意,5 表示完全同意),總分26~130 分,得分越高表示述情障礙越嚴(yán)重。該量表于20 世紀(jì)90 年代引入國內(nèi),先后被證實(shí)信效度良好,且適合中國臨床的應(yīng)用,量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.77[12]。根據(jù)TAS-26 得分將患者分為高述情障礙組(TAS-26 得分≥平均分)、低述情障礙組(TAS-26 得分<平均分),可較全面地評估述情障礙的程度。
1.2.1.3 UCLA 孤獨(dú)感量表(University of California at Los Angles Loneliness Scale) UCLA 孤獨(dú)感量表由心理學(xué)家RUSSELL 等[13]于1978 年編制,用于測量對社會交往的渴望與實(shí)際水平的差距而產(chǎn)生的孤獨(dú)感。該量表共20 個(gè)條目,采用Likert 4 級評分(1 表示沒有,4 表示幾乎每天),總分為20~80 分,得分越高表明孤獨(dú)感越強(qiáng)烈。UCLA 孤獨(dú)感量表的中文版被證實(shí)具有良好的信效度,Cronbach'sα系數(shù)為0.887[14]。
1.2.1.4 中文版患者健康問卷抑郁自評量表(patient health questionnaire,PHQ-9) 中 文 版PHQ-9 由 徐勇等[15]于2007 年漢化,用于評估患者在過去2周內(nèi)抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,采用Likert 4 級評分(0 表示沒有,3 表示幾乎每天),總分為0~27 分,得分越高提示患者抑郁程度越嚴(yán)重。該量表在社區(qū)老年人中的Cronbach'sα系數(shù)為0.832。本研究以臨界值10 分作為有無抑郁的劃分標(biāo)準(zhǔn),≥10 分定為有抑郁,<10 分定為沒有抑郁[16]。
1.2.2 調(diào)查方法及質(zhì)量控制 經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員分別在合肥市4 所社區(qū)進(jìn)行紙質(zhì)問卷的發(fā)放與收集。在取得患者的知情同意后,采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明問卷的內(nèi)容和填寫方法,填完后調(diào)查者現(xiàn)場回收問卷,并查漏補(bǔ)缺。對于不能獨(dú)立填寫問卷者,調(diào)查者可以采取問答的方式代填。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用成組t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析;運(yùn)用Amos 23.0 軟件構(gòu)建述情障礙、孤獨(dú)和抑郁之間的結(jié)構(gòu)方程模型,運(yùn)用Bootstrap 程序進(jìn)行中介效應(yīng)的顯著性檢驗(yàn),進(jìn)行5 000 次隨機(jī)抽樣,選擇極大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 問卷回收情況及患者一般資料 共發(fā)放問卷509份,回收問卷509 份,剔除規(guī)律作答和漏答問卷后,回收有效問卷492 份,有效回收率為96.7%。
492 例社區(qū)老年慢性病患者年齡60~93 歲,平均年齡(71.3±7.4)歲;男217 例(44.1%),女275 例(55.9%);有宗教信仰27 例(5.5%),無宗教信仰465 例(94.5%);婚姻狀況:在婚447 例(90.9%),非在婚45 例(9.1%);有吸煙史119 例(24.2%),無吸煙史373 例(75.8%);有飲酒史106 例(21.5%),無飲酒史386 例(78.5%);慢性病類型:糖尿病99 例(20.1%),高血壓302 例(61.4%),心腦血管病38 例(7.7%),其他53 例(10.8%)。
2.2 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分的相關(guān)性分析 社區(qū)老年慢性病患者中文版PHQ-9 得分≥10 分的有59 例,抑郁癥狀發(fā)生率為12.0%(59/492)。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各量表得分的偏度和峰度的絕對值均<1,滿足變量的多元正態(tài)分布要求[17]。社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分分別 為(71.8±8.3)、(36.6±8.5)、(6.0±3.2) 分,Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示,TAS-26 與UCLA 孤獨(dú)感量表得分、中文版PHQ-9 得分呈正相關(guān)(P<0.01);UCLA 孤獨(dú)感量表得分與中文版PHQ-9 得分呈正相關(guān)(P<0.01),見表1。
表1 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分的相關(guān)性分析(n=492,r 值)Table 1 Correlation analysis of scores of TAS-26,UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 in elderly patients with chronic diseases in the community
2.3 兩組患者孤獨(dú)和抑郁得分比較 社區(qū)老年慢性病患者TAS-26 得分的平均值為71.82 分,TAS-26 得分≥71.82 分的患者共243 例(高述情障礙組),TAS-26得分<71.82 分的患者共259 例(低述情障礙組)。高述情障礙組患者UCLA 孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者年齡、性別、慢性病類型、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 低述情障礙組和高述情障礙組患者UCLA 孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分及一般資料比較Table 2 Comparison of UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 scores as well as demographic data between community-living elderly chronic disease patients with low and high alexithymia
2.4 孤獨(dú)感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 為了進(jìn)一步分析孤獨(dú)在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用,以述情障礙得分為自變量,孤獨(dú)得分為中介變量,抑郁得分為因變量,在Amos 17.0 軟件建立中介效應(yīng)模型,采用極大似然法進(jìn)行模型擬合,χ2/df= 3.328(<5.000),適配度指數(shù)(GFI)=0.983(>0.900),規(guī)模適配指數(shù)(NFI)=0.965(>0.900),相對適配指數(shù)(RFI)=0.935(>0.900),增值適配指數(shù)(IFI)=0.975(>0.900),Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)=0.953(>0.900),比較適配指數(shù)(CFI)=0.975(>0.900),漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.069(<0.080),表明模型擬合程度良好。中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,社區(qū)老年慢性病患者述情障礙對抑郁有正向影響(β=0.25,P<0.01),述情障礙對孤獨(dú)感有正向影響(β=0.68,P<0.01),孤獨(dú)感對抑郁有正向影響(β=0.17,P<0.01),說明孤獨(dú)感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用。孤獨(dú)感在述情障礙和抑郁間的標(biāo)準(zhǔn)化間接效應(yīng)為0.12,述情障礙對抑郁的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)為0.25,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32.43%,具體見圖1。
圖1 孤獨(dú)感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用模型Figure 1 Mediation model of loneliness between alexithymia and depression in elderly chronic disease patients in the community
3.1 社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀發(fā)生情況 老年人因退休、慢性病、聽力減退、自理能力下降等原因普遍存在不同程度的心理健康問題。本研究中社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀發(fā)生率為12.0%,高于全球老年人抑郁癥狀發(fā)生率(4%~9%)[18],這可能與我國老年人平均壽命雖然延長,卻因退休、慢性病、生理功能減退等特點(diǎn)導(dǎo)致其社會角色缺如,精神需求難以滿足有關(guān)。本研究結(jié)果低于黃樂萍等[19]對社區(qū)門診老年人抑郁的檢出率(26.1%),這與PHQ-9 對抑郁的界定標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān),本研究僅以10 分作為臨界值,后者是通過5、10、15、20 分4 個(gè)臨界值將患者分為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5 個(gè)程度,雖然≥10 分的中度及以上程度抑郁檢出率為13.6%與本研究結(jié)果相似,但后者可能更精細(xì),這提示臨床要根據(jù)不同研究背景選擇合適的研究工具[16]。一項(xiàng)調(diào)查了2005—2016年各年齡組抑郁流行趨勢的研究結(jié)果顯示,≥65 歲老年人重度抑郁發(fā)生率呈上升趨勢,且慢性病增加了抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨抑郁程度的增加而增加[20]。也有研究顯示,老年人慢性病和抑郁癥狀可以相互影響、互為因果,產(chǎn)生惡性循環(huán),因此老年慢性病患者抑郁癥狀的預(yù)防和控制對其身心健康具有重要意義[21]。
3.2 述情障礙對社區(qū)老年慢性病患者孤獨(dú)和抑郁的影響 本研究中社區(qū)老年慢性病患者TAS-26 得分為(71.8±8.3)分,其中高述情障礙組243 例,占總?cè)藬?shù)的49.4%,高于郭玉佩等[22]研究中老年糖尿病患者述情障礙的發(fā)生率(40%),這可能是由于社區(qū)老年人多與配偶和同齡人相伴,同外界接觸少,言語和思維能力下降。本研究結(jié)果還顯示,社區(qū)老年慢性病患者述情障礙、孤獨(dú)和抑郁呈正相關(guān),且高述情障礙組患者UCLA孤獨(dú)感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組。述情障礙使個(gè)體描述情感的能力缺乏,人際關(guān)系淡漠,導(dǎo)致其社交網(wǎng)絡(luò)受限,從而增加了孤獨(dú)感[23]。TARTAGLINI 等[24]研究指出老年人的述情障礙與抑郁癥狀相關(guān),述情障礙是老年人生理、心理紊亂的觸發(fā)因素,也是慢性病的預(yù)后指標(biāo),因此,采取措施降低社區(qū)老年慢性病患者的述情障礙是健康老齡化的重要舉措。
3.3 孤獨(dú)感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 本研究中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,孤獨(dú)感在社區(qū)老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用,說明述情障礙不僅可以直接影響社區(qū)老年慢性病患者的抑郁,還可以通過孤獨(dú)感間接影響抑郁,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的32.43%,分析原因?yàn)殚L期孤獨(dú)的老年人缺乏與他人的日常交流,可能會引發(fā)體內(nèi)代謝失衡、加速衰老,因而更易發(fā)生述情障礙和抑郁[25]。相反,孤獨(dú)感較低的老年慢性病患者擅于利用身邊的社會支持與幫助,敢于與他人傾訴自己的苦惱,積極應(yīng)對疾病和生活帶來的負(fù)面影響,降低抑郁癥狀的發(fā)生率[26]。鑒于此,社區(qū)管理者應(yīng)早期識別老年慢性病患者的孤獨(dú)感,組織社會活動,鼓勵(lì)老年人進(jìn)行情感表達(dá),開展心理咨詢等措施積極處理述情障礙和孤獨(dú)對抑郁的影響,促進(jìn)心理健康[27]。
綜上所述,社區(qū)老年慢性病患者的述情障礙、孤獨(dú)感和抑郁癥狀普遍存在,且孤獨(dú)感在述情障礙和抑郁間起部分中介作用,在一定程度上解釋了抑郁的發(fā)生機(jī)制。因此,呼吁社區(qū)工作者和家庭照顧者在關(guān)注老年慢性病患者的軀體癥狀時(shí),不要忽視老年人的心理健康。建議成立“抗孤獨(dú)聯(lián)盟”加強(qiáng)老年人的社會交流,采取一系列有效措施通過提高老年人的述情能力,降低孤獨(dú)體驗(yàn),從而預(yù)防或減輕抑郁癥狀的發(fā)生。然而,本研究也存在一些局限性:(1)本研究調(diào)查對象為便利抽取的合肥市4 個(gè)社區(qū)老年慢性病患者,可能存在選擇性偏倚,且不同機(jī)構(gòu)老年慢性病患者的養(yǎng)老需求和心理狀況亦可能存在差異,未來可以采用整群隨機(jī)抽樣的方法選取住院、養(yǎng)老院、社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等老年慢性病患者進(jìn)行大樣本、多中心的分層次分析,探討不同機(jī)構(gòu)老年慢性病患者抑郁癥狀的發(fā)生機(jī)制。(2)老年慢性病患者的抑郁癥狀受多種因素的影響,而本研究僅通過文獻(xiàn)綜述納入了孤獨(dú)感一個(gè)中介變量來探討述情障礙和抑郁的關(guān)系,未來需要在理論指導(dǎo)下加入更多的心理學(xué)變量,深入探討抑郁的發(fā)生機(jī)制。(3)單一時(shí)間點(diǎn)的橫斷面研究難以體現(xiàn)社區(qū)老年慢性病患者抑郁癥狀的發(fā)展趨勢和變量間的因果關(guān)系,未來需要開展縱向研究豐富本研究的結(jié)論,以期為社區(qū)老年慢性病患者抑郁的預(yù)防和干預(yù)提供更全面的干預(yù)方案。
作者貢獻(xiàn):吳小婷、儲愛琴負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文修訂并對文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理;張海玲、蔣燕負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)整理;吳小婷負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果分析與解釋和撰寫論文;儲愛琴和張海玲負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。
本文無利益沖突。