鄭耀富，姜 宇，華經(jīng)海，黃 俊，鄭澤琪，彭景添，彭小平

1 臨床資料

患者女，80歲。于2020年5月18日因“反復(fù)胸悶5年、加重伴雙下肢水腫3 d”入院。入院時(shí)體格檢查：身高155 cm，體質(zhì)量46 kg，體溫36.5℃，脈搏71次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音；心率71次/min，律齊，心界向左擴(kuò)大，第3～4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。既往高血壓病史15年。入院實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：氨基酸末端腦鈉肽前體6 239 pg/mL，血紅蛋白115 g/L，凝血酶原時(shí)間12.2 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06。肌酐：144.4μmol/L，eGFR：20.1 mL/（min×1.73 cm2）。2020年5月20日心臟超聲提示：重度主動(dòng)脈瓣狹窄，跨瓣最高流速4 m/s，平均跨瓣壓差39 mm Hg，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，左室射血分?jǐn)?shù)36%。術(shù)前CT血管造影示：主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小28.4 mm×29.7 mm，周長(zhǎng)71.9 mm；主動(dòng)脈竇大小29.7mm×29.4 mm×28.4 mm；竇管交界處大小25.1 mm×25.5 mm；左冠狀動(dòng)脈高度12.1 mm；右冠狀動(dòng)脈高度16.5 mm；三葉瓣，中重度鈣化，左冠開口起源于左右冠瓣交界處，左右冠開口均可見鈣化，鈣化體積約532.6 mm3（圖1）；主動(dòng)脈與左心室夾角為46°，右側(cè)髂動(dòng)脈最狹窄處：4.30 mm×6.8 mm；左側(cè)髂動(dòng)脈最狹窄處：4.60 mm×5.6 mm，雙側(cè)股動(dòng)脈上段、雙側(cè)髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈均可見多發(fā)鈣化，局部呈環(huán)狀、半環(huán)狀鈣化，右髂動(dòng)脈可見動(dòng)脈瘤（圖2）。術(shù)前評(píng)估：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能Ⅲ級(jí)，STS評(píng)分為16.6%。診斷為：①重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心功能Ⅲ級(jí)；②原發(fā)性高血壓3級(jí)，很高危；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。虎苣I功能不全；⑤動(dòng)脈粥樣硬化。

圖1 患者主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)評(píng)估

圖2 患者主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)及外周動(dòng)脈CT

治療計(jì)劃：①患者超聲提示跨主動(dòng)脈瓣血流速度4 m/s，跨主動(dòng)脈瓣平均壓差39 mm Hg，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)，結(jié)合患者臨床癥狀有行主動(dòng)脈瓣置換指征；患者臨床評(píng)估為外科手術(shù)高危；患者影像學(xué)評(píng)估：主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇寬及竇高、升主動(dòng)脈內(nèi)徑符合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）手術(shù)要求，可以選擇直徑26 mm瓣膜，備23 mm瓣膜，患者右冠開口后完全閉塞，可見前降支至右冠側(cè)枝循環(huán)，考慮患者右冠為慢性完全閉塞性（CTO）病變，且患者高齡，不再處理冠狀動(dòng)脈。②患者股動(dòng)脈管徑小、粥樣斑塊及鈣化嚴(yán)重，經(jīng)股動(dòng)脈入路風(fēng)險(xiǎn)較大，且狹窄處管徑較小，同時(shí)左右側(cè)頸總動(dòng)脈管徑較小，不利于后續(xù)手術(shù)，頸動(dòng)脈CTA分析提示腋動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈入路可行，擬選擇腋動(dòng)脈切開入路（圖3）。③患者主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，且患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），術(shù)中各標(biāo)記部位在X線下依據(jù)鈣化標(biāo)記進(jìn)行觀察定位，在超聲指導(dǎo)評(píng)估下能否盡量少用、甚至不用對(duì)比劑造影進(jìn)行手術(shù)，從而保護(hù)患者腎臟。④術(shù)中采用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)畢盡早拔管。⑤圍手術(shù)期予以雙抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、抗感染等治療。

圖3 頸動(dòng)脈CTA

手術(shù)過程：常規(guī)消毒鋪巾，于左側(cè)股動(dòng)脈置入6 F動(dòng)脈鞘。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置臨時(shí)起搏電極。外科分離切開暴露左側(cè)腋動(dòng)脈，隨后穿刺腋動(dòng)脈置入9 F動(dòng)脈鞘管（圖4①②③）。經(jīng)9 F鞘管送入泰爾茂直頭“泥鰍”導(dǎo)絲，在AL1.0指引導(dǎo)管支撐下將直頭導(dǎo)絲送入左心室，后送入AL1.0指引導(dǎo)管至左心室，Cook Lunderquist Extra stiff超硬導(dǎo)絲進(jìn)行塑形，使其遠(yuǎn)端形成2～3個(gè)圓圈，交換出直頭泥鰍導(dǎo)絲，退出9 F鞘管，再緩慢置入18 F動(dòng)脈鞘管至升主動(dòng)脈（圖4②）。經(jīng)18 F鞘管送入NUMED球囊（23 mm×45 mm）至主動(dòng)脈瓣環(huán)處，同時(shí)以180次/min快速起搏（當(dāng)收縮壓降至60 mmHg以下時(shí)開始擴(kuò)張），擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣顯示球囊充盈良好，無明顯腰征（圖4③）。經(jīng)術(shù)前CTA和超聲心動(dòng)圖評(píng)估，選擇并裝配啟明26 mm Venus-A瓣膜及輸送系統(tǒng)，送入瓣膜輸送系統(tǒng)至主動(dòng)脈瓣環(huán)處；該患者主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，在豬尾導(dǎo)管協(xié)助，以竇底鈣化作為標(biāo)識(shí)確定瓣環(huán)位置，瓣膜MARK點(diǎn)準(zhǔn)確定位瓣環(huán)上2 mm左右處，固定位置后逐漸釋放打開瓣膜支架（圖4④～⑥）；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示無二尖瓣返流，人工主動(dòng)脈瓣膜膨脹形態(tài)良好，微量瓣周漏，平均跨瓣壓差為9 mmHg（圖5）。主動(dòng)脈及左心室內(nèi)壓力測(cè)定跨瓣壓差為6 mmHg。拔除鞘管，荷包縫合腋動(dòng)脈，縫合皮下組織及皮膚。留置臨時(shí)起搏器返回CCU。靜脈應(yīng)用抗生素3 d。術(shù)中靜脈給予普通肝素5 000 U。術(shù)后2 h復(fù)蘇后拔出氣管插管。患者出院前癥狀得到明顯改善，NYHA心功能Ⅱ級(jí)；超聲心動(dòng)圖示人工瓣膜工作正常，跨瓣壓差明顯減少，平均跨瓣壓差7 mmHg，無瓣周漏，心功能改善。術(shù)后口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

圖4 手術(shù)過程

圖5 術(shù)中瓣膜釋放后經(jīng)食管超聲評(píng)估

2 討論

主動(dòng)脈瓣病變單純藥物治療效果差，傳統(tǒng)手術(shù)只能選擇外科開胸置換主動(dòng)脈瓣，我國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已有10余年的發(fā)展，其安全性和有效性已得到普遍認(rèn)可，使得無法耐受外科開胸手術(shù)、外科手術(shù)中/高危的患者有了更好的選擇，創(chuàng)傷小，恢復(fù)也較開胸手術(shù)快，已廣泛應(yīng)用于臨床［1-3］。

血管并發(fā)癥與TAVR術(shù)后致死率和致殘率增加有關(guān)，約為4.5%［4］，入路的選擇尤為重要。對(duì)于手術(shù)患者外周血管條件不一，也決定在施行TAVR手術(shù)時(shí)，需考慮多種血管入路［5］。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)TAVR術(shù)前影像學(xué)評(píng)估入路情況，約80%以上TAVR手術(shù)可以選擇股動(dòng)脈入路［5］。經(jīng)股動(dòng)脈途徑是TAVR手術(shù)最優(yōu)選的手術(shù)入路，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷也小，對(duì)于并發(fā)癥的控制也更好。但仍有部分患者股動(dòng)脈血管內(nèi)徑細(xì)小，管徑＜6 mm，血管條件差，有迂曲、重度鈣化或由于入路存在嚴(yán)重疾病，不能作為TAVR手術(shù)的主要入路，需選擇其他入路。目前可以選擇的入路包括心尖、升主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈以及下腔靜脈入路［6-7］。2017美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）專家共識(shí)對(duì)TAVR入路的推薦順序?yàn)椋汗蓜?dòng)脈＞鎖骨下＞心尖＞其他入路［8］。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腋動(dòng)脈入路行TAVR手術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景［9］。通常腋動(dòng)脈的直徑普遍小于股動(dòng)脈，患者BMI指數(shù)與腋動(dòng)脈直徑呈正相關(guān)；目前商用的TAVR手術(shù)要求最低管腔直徑為5.0～6.0 mm，這取決于選擇心臟瓣膜經(jīng)導(dǎo)管的類型和尺寸。相關(guān)研究也表明，11%患者雙側(cè)腋動(dòng)脈＜5.5 mm，只有4%雙腋動(dòng)脈＜5.0 mm。一般來說，即使股動(dòng)脈有病變，上肢動(dòng)脈也相對(duì)沒有鈣化、狹窄和彎曲。綜上所述，這些觀察結(jié)果表明，對(duì)于不適合常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈入路的患者，經(jīng)腋動(dòng)脈途徑可行［10-12］。

本例患者股動(dòng)脈粥樣斑塊及鈣化嚴(yán)重，經(jīng)股動(dòng)脈入路風(fēng)險(xiǎn)較大，且狹窄處管徑較小，同時(shí)左右側(cè)頸總動(dòng)脈管徑也較小，不利于后續(xù)手術(shù)，頸動(dòng)脈CTA分析提示腋動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈入路可行。經(jīng)腋動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈途徑國(guó)內(nèi)尚無先例，與股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈入路相似，決定是否能行腋動(dòng)脈入路的先決條件是腋動(dòng)脈有足夠的直徑及血管條件良好，該患者腋動(dòng)脈無明顯鈣化及斑塊，入路后直徑均有6 mm以上，能滿足送入大鞘的條件。相對(duì)于頸動(dòng)脈，腋動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈途徑，斑塊脫落后的風(fēng)險(xiǎn)要更小，不易造成腦血管栓塞；且術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者可以像股動(dòng)脈入路一樣操作，站于患者右側(cè)操控輸送系統(tǒng)，另一助手協(xié)助即可，操作上也比頸動(dòng)脈入路更加順手。

術(shù)前CT評(píng)估發(fā)現(xiàn)該患者血管鈣化非常嚴(yán)重，患者主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，無冠竇底鈣化明顯，這也為術(shù)中瓣膜的定位提供了良好的基礎(chǔ)。術(shù)前患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），因此介于選擇腎功能異常及鈣化標(biāo)志清晰的基礎(chǔ)上，在術(shù)中未使用對(duì)比劑，僅在鈣化標(biāo)記及經(jīng)食管超聲協(xié)助下進(jìn)行瓣膜的定位及釋放，最終經(jīng)食管超聲提示瓣膜釋放后瓣膜位置及瓣周情況良好。隨著近年來我國(guó)TAVR手術(shù)量的不斷增加，不同瓣膜類型、血管入路類型的TAVR也逐漸增多，包括主動(dòng)脈瓣返流患者，TAVR手術(shù)也可以有不錯(cuò)的效果。本文旨在為這類患者的治療提供參考，希望能通過不斷的臨床實(shí)踐，提供一個(gè)更安全、更高效的治療方案。