桑瑞瑞， 楊春晨， 沈早卓， 賀軼鋒， 黃曉武， 施杰毅*， 周 蓉*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院輸血科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤外科，上海 200032

原發(fā)性肝癌(primary hepaticcarcinoma，PHC)是嚴(yán)重威脅我國人民健康的惡性腫瘤，也是全球第三大導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要原因[1]。雖然PHC的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，但是大量研究[2]表明，乙型肝炎(乙肝)病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是肝硬化和PHC發(fā)生發(fā)展最重要的危險因素，全球約60%～80%的PHC與HBV感染相關(guān)。盡管抗HBV的藥物使用越來越規(guī)范，乙肝的發(fā)病率正在逐年降低，但HBV的感染狀態(tài)對PHC的影響仍需要持續(xù)關(guān)注。對于采用何種標(biāo)志物檢測來評估HBV復(fù)制及傳染性，一直以來尚不明確。目前公認(rèn)的表示HBV感染、病毒復(fù)制的標(biāo)志物一般有HBV血清標(biāo)志物(HBsAg、HBeAg、HBcAg等)和HBV-DNA等[3]。HBV血清標(biāo)志物能夠反映HBV免疫反應(yīng)與病程轉(zhuǎn)化，是臨床診斷乙肝及療效評估最常用指標(biāo)。但HBV血清標(biāo)志物不能反映乙肝發(fā)生與進(jìn)展的過程，亦不能提示HBV復(fù)制情況，特別是對于需要準(zhǔn)確評估有無HBV感染及傳染程度的患者，深入分析HBV-DNA以及其與血清標(biāo)志物之間的關(guān)系尤為重要。

HBV-DNA位于HBV核心內(nèi)，其含量是宿主體內(nèi)病毒復(fù)制和具有傳染性的最直接證據(jù)。HBeAg的存在也可以反映HBV處于活躍的復(fù)制狀態(tài), 然而隨著慢性乙型肝炎療程的延長也會逐漸發(fā)生HBeAg至HBeAb的自發(fā)血清學(xué)轉(zhuǎn)換。由此說明2種方法存在著一定的交叉性，對“乙肝兩對半”與HBV-DNA定量進(jìn)行同步檢測更具有診斷價值。本研究通過回顧分析PHC患者術(shù)前的HBV感染狀態(tài)(檢測HBV-DNA和HBV血清學(xué)標(biāo)志物)，結(jié)合臨床病理數(shù)據(jù)和隨訪資料，旨在探討術(shù)前HBV感染狀態(tài)與患者腫瘤預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科收治的接受根治性肝癌切除、術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未接受任何抗腫瘤治療、術(shù)后病理明確為肝細(xì)胞癌的患者910例?；颊呷朐汉笸晟破涑Ｒ?guī)術(shù)前檢查，收集肝功能、血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、“乙肝兩對半”、HBV-DNA等指標(biāo)。本研究中所有患者入院后若發(fā)現(xiàn)HBsAg(+)和(或)HBV-DNA(+)均立即予以抗HBV治療(口服恩替卡韋)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年7月至2015年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的行根治性切除的肝細(xì)胞癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：總生存時間<2個月。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(B2021-543)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 隨訪方案 隨訪日期截至2018年12月，中位隨訪時間為41(2～54)個月。所有患者第1次隨訪為術(shù)后第1個月，以后為每3個月來院隨訪(特殊情況下以電話隨訪替代)，5年之后為每6個月隨訪1次。復(fù)查肝功能、血常規(guī)、AFP、腹部B超和胸部X線片。對于其中懷疑有復(fù)發(fā)的患者，須加行CT或MRI檢查，以明確是否復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者須接受相應(yīng)治療。總生存時間(overall survival，OS)定義為從手術(shù)至死亡的時間，無瘤生存時間(recurrence free survival，RFS)定義為從手術(shù)至明確復(fù)發(fā)的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗，連續(xù)資料基于臨床常用的界值轉(zhuǎn)化為分類資料再進(jìn)行比較。單因素分析基于Cox比例風(fēng)險模型，生存分析采用Kaplan-Meier(log-rank)法，檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PHC患者HBV感染狀態(tài) 結(jié)果(表1)顯示：910例PHC患者中，“乙肝兩對半”檢測結(jié)果陰性者(HBsAg、HBeAg、HBeAb和HBcAb均為陰性)僅為4.9%，95.1%的PHC患者與HBV感染有關(guān)，其中以“小三陽”者(HBsAg、HBeAb和HBcAb均為陽性)最為多見，占54.2%，而“大三陽”者(HBsAg、HBeAg和HBcAb均為陽性)約占7.8%，遠(yuǎn)低于“小三陽”者。HBV感染患者的HBV-DNA總體陽性率為32.4%，HBsAg(+)患者中，HBV-DNA陽性率上升為40.9%，而在HBeAg(+)患者中，HBV-DNA陽性率則升高至63.4%。

表1 PHC患者HBV血清學(xué)標(biāo)志分布

2.2 HBV-DNA對PHC患者預(yù)后的影響 對HBV-DNA(+)組和HBV-DNA(-)組進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，結(jié)果(圖1)顯示：HBV-DNA(+)組的總生存率(P=0.013)和無瘤生存率(P<0.001)都明顯低于HBV-DNA(-)組。Cox單因素分析也顯示，HBV-DNA(+)組患者的總生存率(HR=1.380, 95%CI 1.068～1.781,P=0.014)和無瘤生存率更低(HR=1.449, 95%CI 1.184～1.774,P<0.001)。

圖1 不同HBV-DNA狀態(tài)下總生存率和無瘤生存率的比較

2.3 HBV-DNA與臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性 結(jié)果(表2)顯示：HBV-DNA陰性組和陽性組的肝硬化程度、AFP水平、腫瘤大小以及血管侵犯差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表2 HBV-DNA與臨床病理指標(biāo)分析 N=910，n(%)

3 討 論

HBV感染現(xiàn)已成為中國肝癌患者的主要致癌因素，是中國現(xiàn)階段最為突出的公共衛(wèi)生問題之一[4]。本研究收集910例PHC患者術(shù)前HBV感染狀態(tài)，綜合分析了HBV血清學(xué)指標(biāo)對肝炎狀態(tài)的評估和HBV對肝癌患者預(yù)后的影響。

在PHC患者的乙型肝炎的感染模式中，“小三陽”最為常見，一般出現(xiàn)在慢性乙型肝炎和HBV攜帶者，由于臨床癥狀不明顯，易被忽視，存在潛在危險。而“大三陽”由于臨床癥狀重，傳染性強(qiáng)，而易被人們重視并加以治療，從而轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶∪枴被蚱渌Ｊ健Ｔ诼砸倚透窝椎牟〕讨袝饾u發(fā)生HBeAg至HBeAb的血清學(xué)轉(zhuǎn)換[5]。HBV慢性感染的自然病程可分為免疫耐受、免疫清除、免疫控制和再活動期4個階段[6]。在免疫耐受期，HBV復(fù)制活躍，病毒水平顯著增高，可表現(xiàn)為“大三陽”，但由于還沒有出現(xiàn)大量的炎癥壞死，肝組織學(xué)可無明顯異常。在免疫清除期，HBV-DNA和HBeAg較前一期開始逐漸下降，肝組織出現(xiàn)壞死和炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶間斷地或持續(xù)異常，肝組織學(xué)可見明顯的壞死或纖維化。在免疫控制期，由于HBeAb的出現(xiàn)，病毒水平進(jìn)一步降低，HBeAg轉(zhuǎn)陰，肝組織學(xué)炎癥反應(yīng)消散，可無明顯異常。在再活動期的患者，病毒復(fù)制再次出現(xiàn)，并持續(xù)存在，肝組織反復(fù)發(fā)生炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)壞死，進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險較高。很多患者由于忽視HBV-DNA指標(biāo)的檢測，未接受或提前終止抗病毒治療，最終導(dǎo)致乙肝發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。在本研究中，不同“乙肝兩對半”感染模式的患者其HBV-DNA的陽性率存在差異，這可能與抗HBV藥物的使用抑制了病毒復(fù)制有關(guān)。由此可見，雖然HBeAg與HBsAg能在一定程度上定性地評估HBV的狀態(tài)，但無法及時定量地反映出當(dāng)前病毒復(fù)制的活躍程度，這使得HBV-DNA的檢測在評價病毒活性狀態(tài)和治療效果時具有更重要的意義。由此可見，血清學(xué)檢測是臨床診斷乙肝的重要方法，特別是HBV-DNA的長期監(jiān)測，不僅可用于明確患者有無HBV感染，是否有再活動，還能通過定量檢測明確病毒DNA復(fù)制水平，評估炎癥程度和傳染性，為乙肝臨床治療及傳染防治提供依據(jù)。

HBV-DNA是HBV活動復(fù)制的直接指標(biāo)，檢測肝癌患者血清HBV-DNA的載量不僅可以揭示患者的HBV活動性及感染病毒水平，還能提示患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)HBV-DNA陽性組和陰性組腫瘤大小、AFP水平、癌栓以及肝硬化程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且HBV-DNA陽性患者預(yù)后明顯差于HBV-DNA陰性患者。這可能是由于肝炎病毒感染導(dǎo)致肝臟細(xì)胞損傷后伴有持續(xù)的細(xì)胞增殖，細(xì)胞增殖加速使調(diào)控細(xì)胞周期的基因更容易發(fā)生隨機(jī)改變，同時也容易保留慢性病變過程中致病因子所導(dǎo)致的DNA突變，并出現(xiàn)克隆性擴(kuò)張，最終導(dǎo)致PHC的發(fā)生。有關(guān)HBV誘發(fā)PHC的致病機(jī)制尚不十分明確，目前已知的可能途徑有以下3種[7]：(1)HBV的DNA整合入宿主基因組，破壞了基因的穩(wěn)定性，進(jìn)而在很多位點發(fā)生雜合性缺失(1oss of heterozygosity，LOH)；(2)HBV整合到某些特定部位，激活原癌基因，影響細(xì)胞周期和生長；(3)HBV表達(dá)的HBx蛋白作為一種反式作用因子，可上調(diào)多種病毒及細(xì)胞癌基因，下調(diào)抑癌基因，從而參與致癌過程。

本研究也存在一定的局限性。探討術(shù)前HBV感染狀態(tài)與患者腫瘤預(yù)后間的關(guān)系，盡管對所有入院后發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性和(或)HBV-DNA陽性的患者均立即予以抗HBV治療，但是對于抗病毒治療的療效，如病毒清除速度、術(shù)后病毒狀態(tài)、藥物選擇和病毒耐藥性等方面未予以充分的關(guān)注和數(shù)據(jù)收集。

綜上所述，肝癌的預(yù)防重點應(yīng)放在對乙肝的防治上，一定要早診早治。對所有患者都要進(jìn)行“乙肝兩對半”和HBV-DNA的常規(guī)檢查。對健康人群也應(yīng)該進(jìn)行HBV篩查，發(fā)現(xiàn)HBV攜帶者(即使肝功能正常)，都須定期復(fù)查, 而對于HBV-DNA陽性人群，必須進(jìn)行抗HBV治療，降低發(fā)展為肝癌的風(fēng)險。對于肝癌患者，更應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測HBV感染狀態(tài)，完善抗HBV治療，提高肝癌術(shù)后的生存率，降低復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。