汪 薇， 饒圣祥， 曾蒙蘇， 周國鋒*

1. 復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032 2. 上海市影像醫(yī)學研究所，上海 200032

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendo-crine tumors，PNETs)是一類起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的異質性腫瘤，發(fā)病率為1/10萬～2/10萬，約占所有胰腺腫瘤的2%[1-2]。大多數PNETs是富血供腫瘤，增強掃描動脈期強化明顯，門脈期造影劑有廓清，這也是PNETs的特征性表現，而約41.5%的PNETs為乏血供腫瘤，動態(tài)增強掃描呈弱強化，與胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)強化方式相似[3-6]。

目前，只有少數研究是關于PNETs與PDAC的影像學鑒別診斷，并且大部分為CT相關鑒別診斷研究[7-10]，而臨床上PNETs與PDAC的手術切除范圍不同,預后亦不同[11-13]。因此，術前的準確診斷有利于更好地進行術前評估、預后判斷及手術方案的制訂。本研究旨在探討增強磁共振成像(MRI)對乏血供PNETs及PDAC的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年12月復旦大學附屬中山醫(yī)院經手術病理證實的PNETs患者的MRI檢查資料以及2020年1月至2020年12月經手術病理或穿刺病理證實的PDAC患者的MRI檢查資料。乏血供PNETs的診斷標準為MRI動態(tài)增強后動脈期強化程度低于或等于胰腺實質[8]。排除圖像質量不佳的病例后，共109例PNETs患者，其中乏血供PNETs患者39例，富血供PNETs患者70例。112例PDAC患者，排除術前未進行磁共振增強掃描及圖像質量不佳的病例，共納入37例PDAC患者。

納入標準：經手術病理或穿刺病理證實的乏血供PNETs、PDAC的增強MRI檢查患者。排除標準：(1)術前未行放化療及其他輔助抗腫瘤治療者；(2)掃描圖像質量差，出現明顯呼吸運動偽影或胃腸道蠕動偽影或磁敏感偽影。(3)同時伴有其他惡性腫瘤患者。本研究經復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會批準(B2020-081R)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查設備與參數 MRI檢查共采用5種機型，包括西門子1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Aera, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla 掃描儀(MAGNETOM Avanto, SIEMENS Healthcare,Erlangen, 德國)、1.5 Tesla掃描儀(uMR 560;United Imaging Healthcare, 上海，中國)、3.0 Tesla 掃描儀(Verio, Siemens Medical Solutions, Erlangen, 德國)、3.0 Tesla掃描儀(uMR 770;United Imaging Healthcare, 上海，中國)，并采用腹部體線圈。磁共振掃描包括橫斷位T1WI，采用快速自旋回波(fast spin echo，FSE)序列、T1WI抑脂序列、T2WI橫斷位及冠狀位序列和常規(guī)DWI序列(b值0、500 s·mm-2)。動態(tài)增強成像造影劑為釓噴酸葡胺注射液(Magnevist; Bayer HealthCare, Berlin, 德國)，分別采集動脈期(對比劑達到升主動脈時自動觸發(fā))、門脈期(70～80 s)、平衡期(180 s)，對比劑(質量濃度為0.1 mmol/kg)以2 mL/s的速率通過外周靜脈注入，并以20 mL生理鹽水沖洗管道。

1.3 圖像分析 影像圖像及相應參數測量由2名有2年以上工作經驗的放射科醫(yī)師分別測量。定量數據取二者平均值，定性數據取二者統(tǒng)一值，意見不同時，與另一位高年資醫(yī)師討論后達成一致。主要觀察指標包括PNETs及PDAC的大小、位置、境界、質地、胰管擴張、周圍血管侵犯、淋巴結轉移及遠處轉移等情況。另外，分別測得2組腫瘤的ADC值、增強后各期的強化率，參考T2WI和動態(tài)增強圖像，確保感興趣區(qū)(ROI)在目標組織內，且避開主胰管、膽總管胰腺段、鄰近血管、囊變壞死區(qū)及邊緣偽影，在腫瘤最大面積層面放置ROI。病變位置分為胰腺頭-頸部、體部及尾部。實性成分大于90%的腫瘤定義為實性，而囊性腫瘤指囊性成分大于90%的腫瘤，其余定義為囊實性[14]。主胰管直徑>3 mm定義為胰管擴張。病變的強化方式分為四型：Ⅰ型為門脈期高強化型，Ⅱ型為持續(xù)低強化型，Ⅲ型為持續(xù)高強化型，Ⅳ型為延遲期高強化型；病變強化高于周圍正常胰腺則為高強化，反之則為低強化[9]。為了避免不同MRI掃描儀信號強度的誤差，增強后的圖像在三期分別測量強化率。強化率=(SIle-SIpe)/SIm，其中SIle代表胰腺病變增強后的信號強度，SIpe代表正常胰腺組織增強后的信號強度，SIm則代表脊柱周圍肌肉同期的信號強化[15]。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：乏血供PNETs患者共39例，其中男25例，女14例；年齡15～77歲，平均(55.7±14.1)歲。PDAC患者共37例，其中男18例，女19例；年齡48～79歲，平均(66.5±7.3)歲。乏血供PNETs組較PDAC組發(fā)病年齡更小[(55.71±14.18)歲vs(66.46±7.25)歲，P<0.001]、黃疸的癥狀更少見(7.7%vs27%)、CA19-9升高亦少見(12.8%vs75.7%，P<0.001)。腹瀉、低血糖等激素分泌癥狀則是PNETs患者的特征性表現(12.8%vs0)。2組患者在病變大小、性別、腹痛癥狀上差異無統(tǒng)計學意義。

表1 乏血供PNETs與PDAC組患者的一般資料分析

2.2 影像學特征比較分析 結果(表2)顯示：發(fā)病部位上來說，PDAC相對乏血供PNETs更好發(fā)于胰頭，而乏血供PNETs較PDAC胰尾略多見(P=0.018)。PDAC邊界不清的較乏血供PNETs多見(81.1%vs43.6%，P=0.001)。比較二者質地(囊實性或實性)、周圍血管受累情況差異無統(tǒng)計學意義。PDAC組較乏血供PNETs組，更易出現主胰管擴張、淋巴結轉移及周圍脂肪浸潤(均P<0.001)。2組的表觀彌散系數(ADC)值差異無統(tǒng)計學意義。2組病變在強化方式、動態(tài)增強三期的強化率差異存在統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，強化方式均為漸進性強化，但乏血供PNETs組增強后門脈期有38.5%的病例呈相對高信號(對比周圍正常胰腺組織)，典型病例動態(tài)增強MRI圖像見圖1，而PDAC組只有2.7%的病例門脈期呈相對高信號，即Ⅰ型強化方式，PDAC組最常見的是Ⅱ型強化方式，即動態(tài)增強三期均呈相對低信號，典型病例動態(tài)增強MRI圖像見圖2。

表2 乏血供PNETs與PDAC組患者的MRI征象比較

圖1 乏血供PNETs組典型病例的動態(tài)增強MRI圖像

圖2 PDAC組典型病例的動態(tài)增強MRI圖像

2.3 獨立預測因子分析 由表2結果篩選出有統(tǒng)計學差異(P<0.05)的影像學特征：部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化方式。對上述因素進行l(wèi)ogistic回歸分析的結果(表3)顯示：主胰管擴張(P=0.035)、周圍脂肪浸潤(P=0.006)、強化方式為鑒別診斷的獨立預測因子(P=0.048)。

表3 Logistic回歸分析MRI影像學特征的獨立預測因子

2.4 聯(lián)合臨床及影像學特征的鑒別診斷效能 由前文結果篩選出有統(tǒng)計學差異的臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學特征(部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化方式)，納入logistic回歸分析模型，最后得出的獨立預測指標為CA19-9有無升高、周圍脂肪浸潤、門脈期強化率，見表4。

表4 Logistic回歸分析臨床特征及影像學特征的獨立預測因子

2.5 多因素聯(lián)合分析診斷效能的ROC曲線 計算多個指標的預測概率，包括臨床特征(年齡、黃疸、激素分泌癥狀、CA19-9有無升高)及影像學特征(部位、境界、主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、淋巴結轉移、強化率)，并對其進行ROC曲線繪制。結果(圖3)顯示：AUC為0.93(95%CI 0.868～0.995，P<0.001)，截斷值0.4557，約登指數0.75，診斷的靈敏度為91.7%，特異度為83.3%。

圖3 多因素聯(lián)合分析診斷效能ROC曲線

3 討 論

乏血供PNETs與PDAC在影像學存在部分重疊，但二者的手術方式不盡相同。PDAC通常需行包括淋巴結清掃在內的根治性手術；而對于PNETs，小的、早期的腫瘤可能只需要行范圍較小的手術，而不需要行淋巴結清掃，諸如腫瘤剝除術、部分胰腺切除術及腹腔鏡手術[13]。因此，術前利用影像學對兩者進行準確診斷及鑒別診斷具有重要意義。PNETs是一類具有不同臨床表現的異質性腫瘤[8]。本研究中，117例PNETs中有39例(36.4%)動脈期表現為乏血供型，這與之前研究[16]一致。

PNETs按照是否有激素分泌癥狀和實驗室檢查分為有功能性和無功能性，前者包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤等[2]，功能性乏血供PNETs，通常會因分泌多量的內分泌激素而出現相對應的臨床癥狀。本研究39例乏血供PNETs患者中，5例出現低血糖、腹瀉等癥狀，也與其包含能分泌各種激素的有功能性腫瘤有關。無功能性PNETs較為常見，占80%左右，發(fā)現時多有肝轉移。在來自瑞典的關于PNETs遠處轉移的回顧性研究[17]中，82%轉移部位為肝臟，PNETs肝轉移占93%，其中孤立性肝轉移占61%，肝臟合并其他器官遠處轉移占32%，約40%的PNETs診斷時即發(fā)現肝轉移[18]。而文獻報道，PDAC術后肝轉移發(fā)生率為32%～46%。本研究中PNETs組中有15.4%的病例發(fā)現肝轉移，這與之前研究[17]有差距。而PDAC組未發(fā)現肝轉移病例，這可能是由于本研究納入的PDAC病例為手術病理證實者，而很多已經發(fā)生肝轉移的PDAC病例由于已屬晚期，并未進行手術治療，而未被納入本研究。

本研究結果顯示，相比于乏血供PNETs，PDAC患者腫瘤部位以胰頭多見，這與以往研究[20]相符。目前的研究表明，乏血供PNETs大多表現為邊界清晰的腫塊[9]，并且約75%的乏血供PNETs病灶邊界清楚[8]。本研究中乏血供PNETs的邊界清晰較PDAC多見，約占56.4%,與其結果相似。另外，之前的研究[21-22]表明，PNETs的常見表現中，邊緣清晰、胰管擴張及血管浸潤、淋巴結轉移少見。Tummala等[23]評估惡性腫瘤胰管擴張的發(fā)生率證實，187例胰管擴張患者中152例有惡性腫瘤，本研究也證實了此點，PDAC組較乏血供PNETs組更易出現主胰管擴張、淋巴結轉移及周圍脂肪浸潤。ADC值除反映組織內水分子的彌散運動外，還受到毛細血管網中血流的微循環(huán)灌注影響。本研究中乏血供PNETs與PDAC間ADC值的差異無統(tǒng)計學意義，可能由2組單純彌散參數差異與灌注參數差異相互抵消所致[24]。以往研究[9]表明，乏血供PNETs的強化方式多以漸進性持續(xù)強化為主，而PNETs的強化方式通常與腫瘤大小、腫瘤內纖維化、囊變壞死及腫瘤級別有關，低強化PNETs的微血管密度明顯低于高強化者,且低強化者的惡性度更高，所以乏血供PNETs惡性程度較富血供PNETs高[8]。有研究[25]推測，這可能是乏血供PNETs惡性程度高，血管結構紊亂所致。雖然2組病變的強化方式類似,但是靜脈期的CT值對于2組病灶的鑒別具有一定意義[8]，本研究2組病變，在強化方式上存在差別，乏血供PNETs更多表現為門脈期高強化，而PDAC大部分則三期均呈相對低信號，而且二者在動脈期、門脈期、延遲期的強化率差異均有統(tǒng)計學意義，PDAC的強化率在三期都要低于乏血供PNETs。

本研究的局限性：(1)為回顧性分析,樣本量較少，需要大樣本研究進一步證實；(2)由于本研究中病例的MR掃描機型無法統(tǒng)一，只能選擇不受機型影響的ADC值及強化率進行分析，因而剔除了許多其他MR序列；(3)研究僅收集經手術病理證實的病例,未行病理檢查的患者未納入研究,樣本具有一定選擇性的原因可能導致結果出現偏倚。

綜上所述，患者的年齡、是否黃疸、是否存在激素分泌癥狀、是否CA19-9升高、腫瘤邊界是否清晰、主胰管是否擴張、周圍脂肪是否浸潤、動態(tài)增強三期的強化率及是否轉移對于乏血供PNETs與PDAC的鑒別有診斷價值。主胰管擴張、周圍脂肪浸潤、強化方式3個影像學特征為鑒別診斷的獨立預測因子。若患者年齡偏大、有黃疸癥狀、CA19-9升高、腫瘤邊界不清、主胰管擴張、累及周圍脂肪間隙、淋巴結轉移、增強三期的強化率較低則傾向考慮PDAC，若患者存在激素分泌癥狀、腫瘤邊界清晰、動態(tài)增強三期強化率較高、伴有肝轉移則傾向考慮乏血供PNETs。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。