袁 敏， 肖喜榮， 李儒芝

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200090

胎兒體質(zhì)量的估算是評估胎兒生長情況的重要指標(biāo)，也是預(yù)測新生兒發(fā)病率和死亡率的重要參考指標(biāo)[1]。頭圍偏小的胎兒受到遺傳、環(huán)境、感染等因素的影響，出生體質(zhì)量明顯低于正常胎兒[2]，早產(chǎn)風(fēng)險也增加[3]。當(dāng)出生體質(zhì)量>2 000 g，新生兒死亡率明顯下降[4]。單純性頭圍偏小胎兒的分娩方式和妊娠結(jié)局與頭圍正常的胎兒類似[5]，但是胎兒不成比例的頭圍偏小, 例如(腹圍-頭圍)>50 mm，發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險高于正常胎兒[6-7]。因此，準(zhǔn)確的體質(zhì)量估算是分娩方式選擇、產(chǎn)程管理以及新生兒早期處理的關(guān)鍵。

利用超聲測量參數(shù)估算胎兒體質(zhì)量已經(jīng)成為當(dāng)前最主要的方式。然而，研究者們開發(fā)的公式繁多，臨床決策時缺乏統(tǒng)一參考。目前臨床使用最為廣泛的是Hadlock公式[8]。Hadlock等[9]通過逐步回歸分析將反映頭顱生長的參數(shù)[雙頂徑(biparietal diameter，BPD)或頭圍(head circumference，HC)]、身體橫向測量參數(shù)[腹圍(abdominal circumference，AC)]以及縱向測量參數(shù)[股骨長(femoral length，F(xiàn)L)]相互組合，構(gòu)建了不同的估算體質(zhì)量公式。其中，Hadlock Ⅰ公式包含BPD、HC、AC、FL 4個參數(shù)，Hadlock Ⅱ公式只囊括了AC和FL 2個參數(shù)，Hadlock Ⅲ和Hadlock Ⅳ公式則分別選擇BPD和HC作為頭顱發(fā)育的測量指標(biāo)。

目前尚不清楚對于頭圍偏小的胎兒，公式中納入HC是否會降低估算體質(zhì)量的準(zhǔn)確性。其次，這些臨床廣泛應(yīng)用的公式數(shù)據(jù)主要來源于高加索人群，與本地區(qū)人群有較大差距[10]。因此，需要用本地區(qū)人群的超聲測量數(shù)據(jù)比較4種估算體質(zhì)量公式在頭圍偏小胎兒中的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年2月至2020年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建卡，進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查并入院分娩的單胎妊娠孕婦328例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎活產(chǎn)；(2)末次超聲測量時間距離分娩日期<7 d；(3)B超測量頭圍小于同孕齡胎兒頭圍均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差及以下(參考NICHD-Asian標(biāo)準(zhǔn))[11]；(4)超聲圖像質(zhì)控符合ISUOG標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲質(zhì)控?zé)o法評估；(2)胎兒染色體異常或結(jié)構(gòu)畸形；(3)B超測量參數(shù)不完整。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-57)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 通過電子化病歷系統(tǒng)，收集符合要求的孕產(chǎn)婦基本信息，包括(1)一般信息：產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、末次B超檢查孕周、分娩孕周；(2)超聲測量數(shù)據(jù)：BPD、HC、AC和FL；(3)分娩信息即胎兒出生體質(zhì)量。超聲測量由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)超聲醫(yī)生根據(jù)ISUOG指南[12]完成，留圖符合超聲質(zhì)控要求。應(yīng)用GE公司Voluson-E6和Voluson-E8超聲診斷儀進(jìn)行常規(guī)二維超聲的胎兒生長參數(shù)測量，測量內(nèi)容包括：BPD、HC、AC和FL。使用表1中的公式計算胎兒估計體質(zhì)量(estimated fetal weight, EFW)。使用調(diào)整后的EFWadj[EFW+26.26[13]×相差天數(shù)(出生日期-末次B超測量日期)]與出生體質(zhì)量進(jìn)行比較。出生體質(zhì)量由助產(chǎn)士在分娩后30 min內(nèi)使用電子體質(zhì)量計測得，精確到10 g。

表1 臨床常用包括BPD或HC、AC、FL的估算體質(zhì)量公式

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表2)顯示：共包含328條超聲測量數(shù)據(jù)，產(chǎn)婦平均年齡為(30.2±4.3)歲。平均分娩孕周(35.7±3.5)周，末次B超測量時間與分娩時間平均相差(4.0±2.1) d，胎兒平均體質(zhì)量(2 084.4±778.1) g。

表2 孕產(chǎn)婦一般資料分析 n=328,

2.2 準(zhǔn)確性分析 結(jié)果(表3)顯示：4種估算體質(zhì)量公式與出生體質(zhì)量比較的MPE波動范圍為0.002～0.053，其標(biāo)準(zhǔn)差波動范圍為0.12～0.13。MAPE介于0.089±0.09與0.101±0.10之間，其中Hadlock Ⅰ的MAPE最小，Hadlock Ⅱ的MAPE最大，Hadlock Ⅳ與Hadlock Ⅱ介于二者之間。SNK法進(jìn)一步兩兩比較，4種公式的MAPE差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.38)。在臨床可接受的出生體質(zhì)量±15%誤差范圍內(nèi)，各公式估算體質(zhì)量預(yù)測百分率分別為83.5%、81.4%、80.2%和82.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.28，P=0.7)。

表3 4種體質(zhì)量估算公式與出生體質(zhì)量比較的MPE、MAPE及ICC

2.3 一致性評價 各公式估算體質(zhì)量的ICC值見表3，各公式的ICC值均>0.75。Bland-Altman檢驗結(jié)果(圖1)顯示：各公式估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量間差值均值及95%一致性限度(limits of agreement，LOA)中，Hadlock Ⅰ估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量差值最小(6.5 g，95%LOA=-508.0～495.1 g)，Hadlock Ⅱ公式估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量差值最大(73.0 g，95%LOA=-430.5～576.5g)。

圖1 4種公式計算的EFW與出生體質(zhì)量的Bland-Altman圖

3 討 論

包含HC、AC、FL 3個參數(shù)的Hadlock Ⅲ公式是目前臨床上使用最廣泛的估算體質(zhì)量公式[8]。美國國立衛(wèi)生研究院國家兒童健康與人類發(fā)展研究所(NICHD)和WHO都通過這一公式構(gòu)建胎兒生長發(fā)育曲線[13-14]。在臨床測量中，HC測量在不同測量者中誤差較大。因此，本研究旨在明確頭圍偏小的胎兒中，估算體質(zhì)量公式HC參數(shù)是否會影響超聲估算體質(zhì)量的準(zhǔn)確性。

本研究為回顧性隊列研究，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的328條超聲測量數(shù)據(jù)，通過比較MPE和MAPE評估各估算公式的準(zhǔn)確性。超聲測量誤差包括系統(tǒng)誤差和隨機誤差，MPE及其標(biāo)準(zhǔn)差分別反映了系統(tǒng)誤差和隨機誤差。本研究中，系統(tǒng)誤差變異范圍為0.2%～5.3%，隨機誤差波動較小，為12%～13%，與Abele、Barel等[15-16]研究結(jié)果基本一致。MAPE是評估胎兒體質(zhì)量估算公式準(zhǔn)確性最重要的評價指標(biāo)[17]，MAPE的大小是絕對誤差的標(biāo)志，真實地反映了估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量之間的差值。Esinler等[18]比較了18種估算體質(zhì)量公式的準(zhǔn)確性，其中包括Hadlock Ⅰ～Ⅳ 4種公式，結(jié)果顯示Hadlock Ⅰ公式在總體人群中準(zhǔn)確性最好，MAPE=7.7±0.3，在出生體質(zhì)量<2 500 g人群中，Hadlock Ⅰ公式估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量比較的MAPE為9.2±0.7。本研究中，Hadlock Ⅰ公式的MAPE值最小(8.9±8.9)，結(jié)果與該研究中出生體質(zhì)量<2 500 g結(jié)果更為接近。進(jìn)一步分析本研究人群分布，出生體質(zhì)量為(2 084.4±778.1) g，其中小于2 500 g占總?cè)藬?shù)的67.7%，證實了本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

本研究比較了4種估算體質(zhì)量公式在本地頭圍偏小胎兒中的準(zhǔn)確性，其中，不包含胎兒頭顱生長參數(shù)(BPD或AC)的Hadlock Ⅱ公式的MAPE最大，為(10.1±9.7)。類似研究[19]表明，在任一體質(zhì)量區(qū)間內(nèi)，估算體質(zhì)量公式中納入3～4種測量參數(shù)的準(zhǔn)確性高于只納入1～2種測量參數(shù)。只包含2種測量參數(shù)的Hadlock Ⅱ公式準(zhǔn)確性較其他3種公式差。但是，這種差異非常小，通過SNK法兩兩比較，4種公式的MAPE差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.38)。因此，這種差異是否存在臨床意義仍需進(jìn)一步驗證。

本研究還對估算胎兒體質(zhì)量與出生體質(zhì)量的誤差范圍進(jìn)行準(zhǔn)確性比較。目前臨床上認(rèn)為估算體質(zhì)量在出生體質(zhì)量±15%屬于可接受范圍[20]。結(jié)果顯示，Hadlock Ⅰ公式估算體質(zhì)量在出生體質(zhì)量±15%范圍比例最高，為83.5%，但與其他公式相比，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.28，P=0.7)。

本研究采用Bland-Altman分析評價不同公式估算體質(zhì)量與實際出生體質(zhì)量的相關(guān)性及準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示，Hadlock Ⅰ和Hadlock Ⅳ低估了出生體質(zhì)量，而Hadlock Ⅱ和Hadlock Ⅲ高估了出生體質(zhì)量，但是與出生體質(zhì)量間的差異均很小。Bland-Altman檢驗通過圖表的方式直觀地表現(xiàn)了估算體質(zhì)量與實際出生體質(zhì)量的均值與標(biāo)準(zhǔn)差，方便臨床醫(yī)生解讀。Bland-Altman分析結(jié)果中，估算體質(zhì)量與實際出生體質(zhì)量差值的均值反映了系統(tǒng)誤差的大小，95% LOA反映了隨機誤差的大小，但在結(jié)果的解釋中出現(xiàn)了系統(tǒng)誤差與隨機誤差不一致的情況[21]。例如，Hadlock Ⅰ公式與實際出生體質(zhì)量的平均差值最小(6.5 g)，但Hadlock Ⅲ公式的95%LOA最小(976.6 g)。ICC一致性分析的結(jié)果克服了這一限制。ICC反映了個體變異程度與總體變異程度的比值，ICC越大，則系統(tǒng)誤差與隨機誤差引起的變異越小。4種公式估算體質(zhì)量與出生體質(zhì)量比較的ICC>0.75，提示一致性均較好。

本研究對象為中國上海孕婦，總體樣本量充足，但并未進(jìn)一步細(xì)分頭圍偏小的程度。各估算體質(zhì)量公式的準(zhǔn)確性評估具有參考意義，但結(jié)果的外延也會受到一定限制。作為回顧性研究，無法對超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行多次重復(fù)測量，但研究納入對象的測量圖像符合質(zhì)控要求，可以將測量誤差控制在較小范圍。

綜上所述，在頭圍偏小胎兒的體質(zhì)量預(yù)測中，4種估算體質(zhì)量公式準(zhǔn)確性與一致性均較好。雖然Hadlock Ⅰ公式的MAPE值最小，但這種差異是否具備臨床實際意義仍待進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。